Zgodność czasu do reperfuzji z zaleceniami a rokowanie w STEMI – badanie w dużej próbie populacyjnej

Laurie Lambert i wsp – Association between timeliness of reperfusion therapy and clinical outcomes in ST-elevation myocardial infarction LINK: JAMA 2010;303:2148

Leczeniem z wyboru w zawale serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI) jest pierwotna angioplastyka wieńcowa lub leczenie fibrynolityczne. Skuteczność obu sposobów leczenia jest tym większa, im szybciej się je  zastosuje. Według obecnych zaleceń dotyczących STEMI, czas od pierwszego kontaktu medycznego do leczenia fibrynolitycznego nie powinien przekroczyć 30 minut, a w przypadku pierwotnej angioplastyki wieńcowej – 90 minut. Rejestry wskazują, iż często nie udaje się wypełnić tych kryteriów, a ich przekraczanie pogarsza rokowanie chorych.

Autorzy kanadyjscy postanowili sprawdzić w dużej próbie populacyjnej, czy tak jest w istocie. Retrospektywną analizą objęto wszystkich pacjentów leczonych z powodu STEMI w ciągu 6 miesięcy, na przełomie roku 2006 i 2007, w 80 szpitalach prowincji Quebec. Szpitale te zapewniają leczenie zawału serca 95% populacji prowincji (7,8 miliona mieszkańców).

Punktami końcowymi analizy były: zgon w ciągu 30 dni od zawału, zgon w ciągu roku od zawału oraz złożony punkt końcowy – zgon lub ponowna hospitalizacja z powodu zawału bądź niewydolności serca w ciągu roku. Dane do analizy zebrano ze szpitalnych i administracyjnych baz danych.

W ocenianym okresie przyjęto 6734 pacjentów z rozpoznaniem zawału serca, z których analizowano grupę  2356 pacjentów ze STEMI. Pierwotną angioplastyką wieńcową (PPCI) leczono 61,1% z nich. Fibrynolizę (tenekteplaza u 99%) otrzymało 16,6% chorych. Aż 22,2% nie otrzymało leczenia reperfuzyjnego.

Z 1832 pacjentów leczonych reperfuzją, w przypadku fibrynolizy czas oczekiwania na leczenie przekroczył zalecane 30 minut u 54% chorych, a opóźnienie PPCI było zbyt duże (ponad 90 minut) u 68% chorych. Częstość występowania podanego powyżej złożonego punktu końcowego była niemal identyczna niezależnie od sposobu reperfuzji – 13,5% u chorych otrzymujących fibrynolizę i 13,6% u chorych leczonych PPCI.

Gdy połączono obie grupy i oceniono ryzyko w zależności od czasu do reperfuzji okazało się, że pacjenci leczeni poza zalecanym oknem czasowym obarczeni byli wyższym ryzykiem zgonu w ciągu 30 dni od zawału (śmiertelność 6,6% w porównaniu do 3,3%; iloraz szans 2,14; 95% przedział ufności 1,21-3,93). Częstość występowania złożonego punktu końcowego również była wyższa u chorych leczonych zbyt późno (15% w porównaniu z 9,2%; iloraz szans 1,57; 95% przedział ufności 1,08-2,30).

W podsumowaniu autorzy podkreślają, że pacjenci ze STEMI leczeni z opóźnieniem przekraczającym ujęte w zaleceniach ramy czasowe rzeczywiście obarczeni są większym ryzykiem zgonu w ciągu 30 dni od zawału w porównaniu z pacjentami leczonymi w obrębie zalecanego okna czasu. Ich rokowanie w ciągu roku od zawału, wyrażone jako zgon lub hospitalizacja z powodu zawału czy niewydolności serca, jest również gorsze.

Opracowane na podstawie: JAMA / 2 czerwca 2010
Krzysztof Kukuła