Udar krwotoczny czy niedokrwienny – kliniczne czynniki różnicujące i czy możemy się na nich opierać

Shauna Runchey i Steven McGee – Does This Patient Have a Hemorrhagic Stroke? Clinical Findings Distinguishing Hemorrhagic Stroke From Ischemic Stroke LINK: JAMA 2010;303:2280

W USA odnotowuje się corocznie około 795 000 udarów; 87% z nich stanowią udary niedokrwienne  a 13% krwotoczne (dane z innych krajów podają większy odsetek udarów krwotocznych). Oba typy udarów wymagają szybkiego zróżnicowania klinicznego, ze względu na odmienną etiologię, rokowanie i leczenie.

U chorych zgłaszających się dostatecznie wcześnie z udarem niedokrwiennym  rozważane jest leczenie trombolityczne – w takich przypadkach priorytet stanowi obrazowanie CT, stabilizacja stanu chorego oraz  identyfikacja ewentualnych przeciwwskazań do trombolizy.

Większość chorych  zgłasza się jednak  do oddziałów pomocy doraźnej zbyt późno, aby rozważać trombolizę.  U tych chorych kliniczne różnicowanie przyczyn udarów przed uzyskaniem opisu CT ma większe znaczenie, podobnie jak w przypadku gdy obrazowanie CT nie jest bezpośrednio dostępne. Obraz kliniczny ma  też oczywiście znaczenie u chorych, którzy już otrzymali trombolizę – jeśli objawy wskazują na krwawienie wewnątrzczaszkowe (silny bół głowy, nudności, wzrost ciśnienia tętniczego), tromboliza powinna być zatrzymana i badanie CT powtórzone.

Z tym większym zainteresowaniem należy prześledzić wyniki analizy dokładności diagnostycznej prostych do uzyskania przy łóżku chorego informacji klinicznych, takich jak wywiad, badanie fizykalne i podstawowe testy laboratoryjne, opublikowanej na łamach JAMA. Autorzy analizowali wyniki prospektywnych badań porównujących wyjściowe znaleziska kliniczne ze stanowiącymi złoty standard wynikami tomografii komputerowej (lub badań autopsyjnych).

W 19 prospektywnych badaniach z udziałem  6438 chorych, w tym  1528 [24%] z udarem krwotocznym zidentyfikowali kilka czynników zwiększających prawdopodobieństwo udaru krwotocznego: śpiączkę (iloraz prawdopodobieństwa [likelihood ratio, LR]  6.2);  sztywność karku (LR 5.0), drgawki towarzyszące deficytowi neurologicznemu (LR 4.7), rozkurczowe ciśnienie tętnicze powyżej 110 mm Hg (LR 4.3), wymioty (LR 3.0), i bóle głowy (LR 2.9). Czynnikami zmniejszającymi prawdopodobieństwo krwawienia były: obecność szmeru nad tętnicą szyjną (LR 0.12) oraz poprzedzający przemijający incydent niedokrwienny mózgu  (LR 0.34).

Wykazano zatem, że niektóre informacje kliniczne wyraźnie zwiększają lub zmniejszają prawdopodobieństwo udaru krwotocznego. Niestety żaden z wymienionych czynników, ani ich połączenie, nie pozwalały na jednoznaczne postawienie rozpoznania. A zatem, choć niektóre znaleziska kliniczne pozwalają przybliżyć się do właściwego rozpoznania, to jednak wszyscy chorzy z udarem wymagają wykonania badań neuroobrazowych dla pewności rozpoznania.

Opracowane na podstawie: JAMA / 9 czerwca 2010
Magdalena Lipczyńska