Oporność na leczenie przeciwpłytkowe. A może „oporniki”?

Neal S. Kleiman – Resistance or resistors? Has Ohm’s law come to antiplatelet therapy? LINK: Am Heart J 2010;159:713

Oporność na leki przeciwpłytkowe to temat ciągle aktualny i kontrowersyjny. Poglądy na temat oporności na aspirynę wahają się od całkowitej negacji tego zjawiska po przyznanie, iż wystąpienie oporności na aspirynę zdarza się u 10-15% chorych i czterokrotnie zwiększa ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych. Wszystko zależy od tego, co mierzymy, czym mierzymy i jak zdefiniujemy oporność.

W pracy Hennekensa i wsp., zamieszczonej w American Heart Journal, autorzy proponują kliniczne zdefiniowanie „oporności na aspirynę”. Byłoby to wystąpienie powikłań typu ostrego zespołu wieńcowego pomimo leczenia aspiryną. Hennekens i wsp. opierają swoją tezę o analizę danych ze znanego badania Physicians’ Health Study. Kleiman, komentujący wyniki pracy  na łamach tego samego numeru American Heart Journal, pozytywnie odnosi się do takiej definicji klinicznej, jednak przestrzega przed nadmiernym uogólnianiem zjawiska, jakim jest oporność na leki przeciwpłytkowe. Twierdzi, że olbrzymia ilość kontrowersji dotyczących oporności na aspirynę i inne leki przeciwpłytkowe ma swoje przyczyny.

Po pierwsze, nawet w populacji badania Physicians’ Health Study odsetek uczestników badania (lekarzy!), którzy nie przyjmowali zaleconej aspiryny sięgnął niemal 20%. Trudno spodziewać się skuteczności leku, którego się nie przyjmuje. Po drugie, mechanizm działania przeciwpłytkowego aspiryny polega na acetylacji seryny w pozycji 529 cyklooksygenazy-1 (COX-1), która hamowana jest przez wiele niesterydowych leków przeciwzapalnych. Dlatego część przypadków „oporności” może być związana z innymi lekami przyjmowanymi przez pacjenta. Tego typu interakcje nie zostały udowodnione ponad wszelką wątpliwość w badaniach randomizowanych, ale dane kliniczne wskazujące na ich znaczenie są przekonujące.

Po trzecie, brakuje standardowych testów laboratoryjnych określających oporność na aspirynę posiadających jednoznaczne przełożenie kliniczne. Po czwarte, chwilowy stan kliniczny pacjenta ma ogromny wpływ na reaktywność płytek, co w praktyce oznacza, iż  pacjent oporny wczoraj może nie być oporny w przyszłym tygodniu. Aktywność płytek jest regulowana w bardzo złożony sposób, ale pacjent jest jeszcze bardziej skomplikowany niż jego płytki.

Z powyższych przyczyn amerykańska grupa robocza Working Group on Aspirin Resistance zaleca raczej określenie „niepowodzenie terapii” (treatment failure), niż pojęcie „kliniczna oporność na aspirynę”

Podsumowując, autor komentarza przyznaje, że jesteśmy ciągle na początku drogi poznania mechanizmów regulacji i oceny aktywności płytek krwi w warunkach klinicznych, szczególnie jeśli chodzi o odpowiedź na aspirynę. Jest mnóstwo danych, ale nie pozwalają one na jednoznaczne wnioskowanie. Na dzień dzisiejszy, klinicysta może jedynie zalecać, prosić, błagać i zaklinać pacjenta, by naprawdę przyjmował aspirynę.

Opracowane na podstawie: American Heart Journal / maj 2010
Krzysztof Kukuła