Niewydolność serca – jak określić powodzenie terapii?

Mariell Jessup – Defining success in heart failure – the end-point mess LINK: Circulation 2010;121:1977 (dostępny pełen tekst)

W Circulation ukazał się komentarz redakcyjny poświęcony metodologii badań służących do oceny skuteczności postępowania w niewydolności serca (NS). W klasyfikacji pacjentów z NS posługujemy się nadal skalą NYHA (New York Heart Association), która została zaproponowana jeszcze w 1928. Niewątpliwie klasyfikacja NYHA koreluje dobrze z rokowaniem. Istotnym ograniczeniem jest jednak jej subiektywny charakter i czasem duża zmienność objawów będących podstawą jej oceny (np. po podaniu furosemidu).

Tymczasem  terapia NS stała się bardzo złożona, a klinicyści przy doborze odpowiedniego leczenia zaczęli  uwzględniać wiele indywidualnych elementów. Wybrane szczególne cechy pacjentów są czynnikami decydującymi o kwalifikacji do operacji, transplantacji serca, implantacji urządzeń, skierowaniu do leczenia szpitalnego czy też rehabilitacji. W rezultacie w badaniach klinicznych oceniających skuteczność różnych terapii jako kryterium włączenia przyjmuje się niejednolite, często skomplikowane połączenia zmiennych. Stwarza to problemy przy próbach odniesienia  rezultatów do praktyki klinicznej, utrudniające racjonalne podejmowanie decyzji praktykującym lekarzom.

Osobny problem stanowią punkty końcowe badań, które także nie zostały ujednolicone. Utrudnia to porównanie wyników różnych prac badawczych. Doskonałą ilustrację tego problemu stanowi praca opublikowana w Circulation, w której autorzy oceniali 26 eksperymentów poświęconych skuteczności terapii resynchronizującej (CRT). Wykazano w niej słabą zgodność 15 wybranych punktów końcowych badań, a  odsetek chorych, którzy zostali zdefiniowani jako pozytywnie odpowiadający na leczenie wahał się od 30% do91%.

Istnieje zatem pilna konieczność sformułowania uniwersalnych, łatwo dostępnych, weryfikowalnych kryteriów kwalifikujących do danego typu terapii, umożliwiających szybki wybór strategii postępowania. Klasyfikacja pacjentów z NS musi być rozszerzona poza skalę NYHA i frakcję wyrzutową. Niezbędne są inne, obiektywne i powtarzalne zmienne umożliwiające ocenę postępu choroby.  Konieczne jest także ujednolicenie złożonych punktów końcowych, odmiennych dla pacjentów hospitalizowanych i ambulatoryjnych. Taka unifikacja umożliwi w przyszłości zestawianie wyników prac pochodzących z różnych ośrodków i łatwiejsze przenoszenie ich rezultatów do praktyki klinicznej.

Opracowane na podstawie: Circulation / 11 maja 2010
Marek Kowrach