Czas do leczenia fibrynolitycznego a rokowanie w udarze mózgu.

Kennedy R Lees i wsp – Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke: an updated pooled analysis of ECASS, ATLANTIS, NINDS, and EPITHET trials LINK: Lancet 2010;375:1695

W dwóch kontrolowanych placebo badaniach wykazano korzyści płynące z wczesnego podania rekombinowanego tkankowego aktywatora plazminogenu (rt-PA) u chorych z ostrym niedokrwieniem mózgu. Były to amerykańska próba National Institute of Neurological Disorders and Stroke 2 (NINDS-2), w której oceniano leczenie w ciągu 3 godzin od początku udaru oraz europejskie badanie  European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS) III, oceniające leczenie w 3 – 4,5 godzinie od początku objawów. Problem skuteczności leczenia w zależności od upływającego czasu, zwłaszcza po upływie 3 godzin od początku objawów, nie został jednak ostatecznie rozstrzygnięty – w 6 badaniach jednoznacznych korzyści z wczesnego podania rt-PA nie potwierdzono.

Dane pochodzące z rejestrów udarowych pokazały, że część chorych otrzymuje alteplazę pomimo przekroczenia zalecanego obecnie  progu 3 godzin. Próbę odpowiedzi na pytanie o zależność skuteczności leczenia fibrynolitycznego od czasu, na podstawie aktualnych danych, podjęli razem badacze grup ECASS, ATLANTIS, NINDS, i EPITHET rt-PA. Na łamach The Lancet ukazały się wyniki analizy uwzględniającej poza starszymi badaniami także nowe próby ECASS III (821 chorych) i EPITHET (100 chorych). W wieloczynnikowej analizie regresji logistycznej badający oceniali zależność pomiędzy czasem upływającym od początku objawów udaru do rozpoczęcia leczenia a stanem klinicznym chorych w 3 miesiące od incydentu (za pomocą zmodyfikowanej punktacji Rankin), śmiertelnością i występowaniem istotnych krwawień.

Leczenie rozpoczęto w ciągu 360 min od początku udaru u 3670 chorych losowo podzielonych na grupy otrzymujące alteplazę (n=1850) lub placebo (n=1820). Szansa korzystnego wyniku leczenia po 3 miesiącach rosła wraz ze skróceniem czasu od początku objawów (p=0,0269). Po upływie około 270 min od początku objawów korzyści z podawania alteplazy nie obserwowano. Korygowane ilorazy szans  (na korzyść alteplazy)  korzystnego 3-miesięcznego wyniku leczenia wynosiły 2,55 (95% CI 1,44–4,52) dla 0–90 min, 1,64 (1,12–2,40) dla 91–180 min, 1,34 (1,06–1,68) dla 181–270 min, oraz 1,22 (0,92–1,61; NS) dla 271–360 min. Duże krwawienia do tkanki mózgowej obserwowano u 96 (5,2%) z 1850 chorych z grupy alteplazy i 18 (1,0%)  z  1820 osób z grup kontrolnych, bez jednoznacznego związku z czasem od objawów do podania leku.

Podsumowując – włączenie do analizy danych z nowych badań pozwoliło wykazać, że leczenie fibrynolityczne może  być korzystne w udarze mózgu także pomiędzy 3 a 4.5 godziną od początku objawów. Warto jednak pamiętać, że  dożylna alteplaza, choć skuteczna, dużej części chorych nie pomaga. Korzyści uzyskuje mniej więcej 1/3 chorych leczonych w ciągu 3 godzin  i 1/6 leczonych do 4.5 godziny. Liczba chorych których trzeba leczyć dla uzyskania bardzo korzystnego wyniku terapii wynosi około 5 chorych w czasie  0–90 min, 9 chorych w czasie 91–180 min, i  15 chorych w czasie 181–270 min od początku objawów.

Opracowane na podstawie: Lancet / 15 maja 2010
Magdalena Lipczyńska