Kontrola częstości rytmu w migotaniu przedsionków – komentarz do wyników badania RACE II

Paul Dorian – Rate control in atrial fibrillation LINK: N Engl J Med 2010;362:1439

Komentarz redakcyjny w New England Journal of Medicine poświęcono migotaniu przedsionków (AF). Strategia zwalniania częstości rytmu komór u chorych z migotaniem przedsionków  znalazła powszechne uznanie – większość lekarzy preferuje takie postępowanie  u pacjentów z nowo rozpoznanym AF. Strategia  polegająca na przywróceniu i utrzymaniu rytmy zatokowego (umiarawianie migotania przedsionków) nie wykazała bowiem  w dobrze zaprojektowanych, randomizowanych badaniach przewagi w zakresie zmniejszenia ryzyka zgonu i udaru  mózgowego; nie prowadzi także do poprawy jakości życia.

Na podstawie  wyników badań epidemiologicznych u chorych z rytmem zatokowym arbitralnie przyjęto, że docelowe  wartości częstości rytmu komór u chorych z migotaniem przedsionków powinny wynosić poniżej 80 uderzeń/minutę w spoczynku i poniżej 110 uderzeń/minutę w trakcie umiarkowanej aktywności fizycznej.

Powyższe zalecenia oparto na przekonaniu, że intensywna kontrola częstości rytmu przyniesie więcej korzyści niż szkód. W retrospektywnych analizach badania AFFIRM (the Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management) i RACE (Rate Control versus Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation) nie wykazano jednak, aby ścisła kontrola rytmu przynosiła poprawę wskaźników śmiertelności i chorobowości lub też poprawę jakości życia.

Potwierdziły to opublikowane na łamach tego samego wydania  NEJM wyniki badania RACE II (Rate Control Efficacy in Permanent Atrial Fibrillation: a Comparison between Lenient versus Strict Rate Control II). W grupie “ścisłej kontroli” średnia częstość rytmu serca (±SD) w pomiarach holterowskich wyniosła 78±11 uderzeń/minutę a 88% pacjentów miało częstość rytmu serca <90 uderzeń minutę. Z kolei w grupie „luźnej kontroli”, w której za docelową wartość częstości rytmu komór przyjęto <110 uderzeń na minutę, cel osiągnięto u 98%  chorych, ale też u 98% z nich spoczynkowa częstość rytmu komór przekraczała 80 uderzeń na minutę.  Nie wykazano jakichkolwiek klinicznych korzyści płynących ze ścisłej kontroli rytmu serca, w odniesieniu do ryzyka wystąpienia zgonu I poważnych incydentów klinicznych (w tym niewydolności serca) lub objawów.

Zdaniem komentującego wyniki badania Paula Doriana, z badania RACE II i wcześniejszych publikacji można wyciągnąć następujące wnioski: wyniki RACE II nie stanowią podstawy do stwierdzenia, że kontrola częstości rytmu nie jest konieczna a jedynie, że powinniśmy zweryfikować cel interwencji, bowiem niezależnie od tego czy będziemy kontrolować bardziej czy mniej ściśle wielu chorych pozostanie objawowych. Spoczynkowa częstość rytmu serca w spoczynku <110 uderzeń/minutę, choć dla wielu lekarzy wydaje się nie do zaakceptowania, jest prawdopodobnie równie dobra (przynajmniej w średnioterminowej perspektywie) jak zalecane obecnie 80 uderzeń/minutę. Leczenie opierać się powinno na analizie objawów pacjenta i jego samopoczucia, jak  przypomina autor „lepiej leczyć chorego, a nie  elektrokardiogram”.

Opracowane na podstawie: NEJM / 15 kwietnia 2010
Magdalena Lipczyńska

Dodaj komentarz