Rejestr CRUSADE – przyczyny i następstwa niestosowania reperfuzji w zawale serca z uniesieniem odcinka ST

Shahyar Michael Gharacholou i wsp – Implications and reasons for the lack of use of reperfusion therapy in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: Findings from the CRUSADE initiative LINK: Am Heart J 2010;159:757

Szybkie podjęcie próby uzyskania reperfuzji u wszystkich kwalifikujących się  chorych z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI)  stanowi zalecenie klasy I American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA).

Historycznie przeciwwskazania do reperfuzji wiązały się przede wszystkim z ryzykiem krwawienia jako następstwa fibrynolizy, jednak wraz z rozpowszechnieniem pierwotnych przezskórnych interwencji na naczyniach wieńcowych (PCI) uznawane poprzednio za obowiązujące przeciwwskazania nie znajdują zastosowania. Jednocześnie nie sformułowano jednoznacznie przeciwwskazań do PCI. Oceny przyczyn nie zastosowania leczenia reperfuzyjnego podjęli się badacze uczestniczący w projekcje CRUSADE.

W badaniu oceniono 8,578 chorych ze STEMI leczonych w 226 amerykańskich szpitalach uczestniczących w latach 2004-2006 w inicjatywie poprawy jakości leczenia (CRUSADE quality improvement initiative). Chorych  podzielono na 3 grupy: (1) chorych spełniających warunki konieczne do podjęcia próby uzyskania reperfuzji, u których podjęto leczenie reperfuzyjne; (2) chorych spełniających warunki konieczne do podjęcia próby uzyskania reperfuzji, u których leczenia reperfuzyjnego nie podjęto oraz (3) chorych ze zidentyfikowanymi przeciwwskazaniami do reperfuzji, u których leczenia nie podjęto. Z 8,578 chorych ze STEMI, 881 (10.3%) miało udokumentowane przeciwwskazania do reperfuzji, 7,080 (82.5%) otrzymało leczenie fibrynolityczne lub zostało poddanych próbie PCI a u 617 chorych spełniających warunki konieczne do podjęcia próby uzyskania reperfuzji leczenia takiego nie podjęto (7.2%).

Podstawowymi przeciwwskazaniami okazały się – brak niedokrwienia (n = 474; 53.8%), ryzyko krwawienia (n = 147; 16.7%), przyczyny po stronie pacjenta – choroby współistniejące, odmowa zgody  (n = 223; 25.3%), i inne (n = 37; 4.2%). Czynnikami mającymi największy wpływ na niepodjęcie próby reperfuzji mimo braku przeciwwskazań  były między innymi starszy wiek, objawy niewydolności serca przy przyjęciu, brak kardiochirurgii w ośrodku leczącym, przebyty udar i płeć żeńska.

Skorygowane wskaźniki śmiertelności wewnątrzszpitalnej były wyższe u chorych, u których istniały przeciwwskazania do reperfuzji (iloraz szans 1.77, 95% CI 1.28–2.45) i u chorych, u których pomimo braku przeciwwskazań nie podjęto próby reperfuzji  (iloraz szans 1.64, 95% CI 1.07–2.50), w porównaniu z chorymi, u których próbę takiego leczenia podjęto.

Podsumowując: co szósty chory z zawałem serca nie otrzymuje leczenia reperfuzyjnego, w nieco mniej niż połowie przypadków bez istotnych przeciwwskazań do jego zastosowania. Ponieważ dane pochodzą z ośrodków ochotniczo uczestniczących w inicjatywie poprawy jakości leczenia CRUSADE – mogą stanowić scenariusz optymistyczny („best case scenario” jak piszą autorzy).

Opracowane na podstawie: American Heart Journal / maj 2010
Magdalena Lipczyńska

Dodaj komentarz