Stabilna choroba wieńcowa: leki czy rewaskularyzacja?

Maarten L. Simoons i Stephan Windecker – Chronic stable coronary artery disease: drugs vs. revascularization LINK: Eur Heart J 2010;31:530

Choroba wieńcowa i jej powikłania to nadal istotny problem medyczny i społeczny. Podczas gdy leczenie  ostrych powikłań jest obecnie w dużej mierze ustalone, to przy przewlekłych dolegliwościach dławicowych wybór optymalnego leczenia jest nadal przedmiotem dyskusji. Wiadomo jak powinno wyglądać leczenie farmakologiczne, kiedy jednak wkroczyć z leczeniem inwazyjnym? W świetle opublikowanych w ostatnich latach badań klinicznych – nie do końca wiadomo.

W zamieszczonej na łamach European Heart Journal pracy przeglądowej autorzy analizują wskazania do rewaskularyzacji w stabilnej chorobie wieńcowej oraz omawiają nowe rodzaje leków przeciwdławicowych. W pierwszej, bardziej ogólnej  części artykułu omawiają epidemiologię oraz patofizjologię choroby wieńcowej. Następnie przechodzą do opisania klasycznego leczenia prewencyjnego w chorobie wieńcowej, obejmującego kwas acetylosalicylowy, statyny, inhibitory konwertazy  (lub blokery receptora dla angiotensyny), jak również beta-adrenolityki u chorych po zawale serca.

Kluczową częścią artykułu są  wskazania do rewaskularyzacji w stabilnej chorobie wieńcowej.  Autorzy podkreślają, że głównym jej celem jest zmniejszenie objawów niedokrwienia mięśnia sercowego oraz polepszenie jakości życia i tolerancji wysiłku. Osiągnięcie tych celów logicznie rzecz biorąc może też prowadzić do poprawy rokowania u niektórych chorych, gdyż zarówno objawowe, jak i nieme niedokrwienie ma prognostyczne znaczenie w chorobie wieńcowej. Jednak większość badań klinicznych nie potwierdza jak dotąd  jednoznacznie nadziei co do poprawy rokowania.

Autorzy przytaczają tych kilka prac, w których poprawa rokowania jest zauważalna, czyli badanie ACIP, SWISSI II, analizę podgrup z badań DANAMI i COURAGE. Analizują też 30 badań randomizowanych porównujących rewaskularyzację z leczeniem farmakologicznym w różnych grupach pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową, w tym oczywiście nadal kontrowersyjne badanie COURAGE.

Podsumowując, autorzy podkreślają, że problem polega nie na tym, czy pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową poddawać rewaskularyzacji, lecz których chorych rewaskularyzować i w którym momencie. Intensywną farmakoterapię należy oferować wszystkim. Natomiast głównym argumentem przemawiającym za rewaskularyzacją są cechy niedokrwienia mięśnia sercowego, które można teraz diagnozować na szereg sposobów. Jeśli u chorego nie stwierdzamy istotnego niedokrwienia, rewaskularyzacja nie ma większego sensu. Jeśli niedokrwienie jest rozległe i występuje szybko, rewaskularyzacja nie tylko poprawi jakość życia chorego, lecz również może poprawić jego rokowanie.

Opracowane na podstawie: European Heart Journal / marzec 2010
Krzysztof Kukuła