Porównanie skuteczności noradrenaliny i dopaminy w terapii wstrząsu

Daniel De Backer i wsp – LINK: N Engl J Med 2010;362:779
Wstrząs jest stanem zagrożenia życia. Leczeniem pierwszego rzutu jest podawanie płynów, jednak zazwyczaj konieczne jest także zastosowanie leków adrenergicznych, w celu wyrównania spadku ciśnienia. Do najczęściej stosowanych substancji należą dopamina i noradrenalina.

Oba leki oddziałują  zarówno na receptory alfa jak i beta adrenergiczne, jednak różnią się siłą oddziaływania. Stymulacja alfa adrenergiczna zwiększa napięcie naczyń, może jednak doprowadzić do spadku rzutu i zmniejszenia przepływu w niektórych narządach. Z kolei pobudzenie receptorów beta adrenergicznych, poprzez działanie inotropowe i chronotropowe, utrzymuje przepływ krwi i zwiększa przepływ trzewny, może jednak zwiększać metabolizm komórkowy i ma działanie immunosupresyjne. Dopamina dodatkowo stymuluje receptory dopaminergiczne, zwiększając w większym stopniu przepływ trzewny, a także nerkowy, jednocześnie zaburzając oś przysadkowo-podwzgórzową.

Jak zauważają autorzy badania, znaczenie odmiennych mechanizmów działania obu leków nie jest dokładnie poznane. W New England Journal of Medicine ukazały się wyniki pracy, której celem było porównanie wpływu noradrenaliny i dopaminy na śmiertelność u pacjentów ze wstrząsem. Było to wieloośrodkowe, prowadzone w warunkach podwójnie ślepej próby badanie randomizowane, w którym w celu normalizacji ciśnienia tętniczego stosowano dopaminę lub noradrenalinę.

W przypadku utrzymywania się niskich wartości ciśnienia, pomimo stosowania leku programowego (dopamina w dawce maks. 20 mikrogramów/kg lub noradrenalina maks. 0,19 mikrograma/kg), możliwe było dołączenie w warunkach otwartych noradrenaliny, a w kolejnych etapach adrenaliny i wazopresyny. Głównym punktem końcowym badania był zgon w okresie 28 dni od podania leku, a wtórnymi punktami były: czas bez wspomagania mechanicznego (krążenia lub oddechu) i występowanie zdarzeń niepożądanych.

Do badania włączono 1679 chorych (858 dopamina, 821 noradrenalina). Obie grupy nie różniły się od względem charakterystyki wyjściowej. W trakcie 28 dni obserwacji nie zanotowano istotnych różnic w śmiertelności pomiędzy grupami (52,5% dla dopaminy i 48,5% dla noradrenaliny). Niemniej jednak zdarzenia związane z zaburzeniami rytmu (częstoskurcze, migotania przedsionków lub komór) częściej stwierdzano w grupie dopaminy 24,1% vs 12,4% p<0,001. Analiza podgrup wykazała, że podawanie dopaminy było związane z wyższą śmiertelnością we wstrząsie kardiogennym (p=0,03), natomiast nie zanotowano różnic w przeżywalności we wstrząsie septycznym i hipowolemicznym. Dodatkowo grupa dopaminy częściej wymagała dołączenia do leczenia noradrenaliny (26% vs 20%, p<0,001). Częstość dołączania adrenaliny lub wazopresyny była w obu grupach porównywalna. Czas niezbędny do osiągnięcia średniego ciśnienia 65 mm Hg był zbliżony dla obu grup.

Zdaniem autorów publikacji pomimo porównywalnej ogólnej śmiertelności w obu grupach, pewien niepokój budzi większe zagrożenie arytmią, a także większe ryzyko zgonu u chorych ze wstrząsem kardiogennym leczonych dopaminą.

Opracowane na podstawie: NEJM / 4 marca 2010
Tomasz Rywik