Znaczenie kontroli glikemii w prewencji sercowo-naczyniowej – jeszcze raz od początku?

David M. Nathan – The role of glycemia management in the prevention of cardiovascular disease- starting over? LINK: Ann Intern Med 2009;151:888
W komentarzu na łamach Annals of Internal Medicine autor zwraca naszą uwagę na pewien paradoksalny fakt. Po wykonaniu szeregu badań randomizowanych, które miały dać większy wgląd w to, jak zapobiegać powikłaniom makronaczyniowym cukrzycy jesteśmy, w zasadzie, w punkcie wyjścia.

Pierwsze z badań, DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) oraz UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), potwierdziły korzyści płynące z intensywnego leczenia cukrzycy, sugerowane wcześniej w badaniach epidemiologicznych. Korzyści dotyczyły jednak progresji mikroangiopatii i powikłań neurologicznych, nie zaś powikłań sercowo-naczyniowych. Dopiero w przedłużonej części obserwacyjnej obu badań wykazano korzyści dotyczące występowania niekorzystnych zdarzeń ze strony układu krążenia.

W oparciu o wyniki tych badań zaczęto zastanawiać się, jak bardzo intensywna powinna być rzeczywiście kontrola glikemii. Czy wystarczy docelowe stężenie hemoglobiny glikowanej rzędu 7%, jak w badaniach UKPDS i DCCT? Czy może jeszcze niżej? Odpowiedzi miały udzielić dalsze badania, takie jak ACCORD (Action to Control Cardiovascular Disease in Diabetes), VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial) i ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation).

Jak wiadomo nie udzieliły. Badanie ACCORD trzeba było wręcz przerwać, ze względu na nieoczekiwany wzrost śmiertelności w grupie leczonej intensywnie. W badaniu ADVANCE z kolei stwierdzono 10% redukcję liczonych łącznie zdarzeń o charakterze mikro- i makroangiopatii w grupie leczonej intensywnie. Brak więc bezspornych dowodów z badań randomizowanych na korzyści w zakresie zdarzeń sercowo-naczyniowych, płynące z obniżenia stężenia hemoglobiny glikowanej do 6,5% lub poniżej.

W badaniu obserwacyjnym Greenfielda i wsp., zamieszczonym w tym samym numerze Annals, w kilku innych badaniach oraz w niektórych zaleceniach towarzystw naukowych próbuje się obecnie ustalić optymalne stężenie docelowe hemoglobiny glikowanej. Oczywiście, ze względu na typ badań, trudno mieć pewność co do powiązań przyczynowo-skutkowych, jednak przynajmniej we włoskiej populacji niskiego i średniego ryzyka z badania Greenfielda i wsp., korzyści z obniżenia stężenia hemoglobiny glikowanej poniżej 7% lub 6,5% wydają się znaczące. Wyniki tego badania przypominają nieco te z wcześniejszych badań epidemiologicznych, które były powodem przeprowadzenia wymienionych wcześniej randomizowanych prób klinicznych.

Czego więc nauczyliśmy się dotychczas? Okazuje się, że dobre leczenie cukrzycy i modyfikacja czynników ryzyka chorób układu krążenia w badanych populacjach sprawiają, że częstość występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych jest mała. Jeśli założymy, że wyniesie ona około 1% rocznie to, przy różnicy między grupami rzędu 15%, do jej wykrycia konieczne będzie włączenie 30 000 pacjentów i 6 lat obserwacji. Takiego badania prawdopodobnie już nie będzie. Musimy zatem działać w oparciu o to co wiemy. U większości chorych docelowe stężenie hemoglobiny glikowanej powinno wynosić przynajmniej nie więcej niż 7%. Uzyskanie niższych wartości może być zasadne i przynosi korzyści w zakresie mikroangiopatii, ale nie zawsze jest bezpieczne.

Opracowane na podstawie: Annals of Internal Medicine / 2009-12-15