Skojarzona terapia hiperlipidemii – jakie połączenie leków?

J.J.P. Kastelein i M.L. Bots – Statin Therapy with Ezetimibe or Niacin in High-Risk Patients LINK: NEJM 2009;361:2180
Pomimo wielu lat doświadczeń i licznych rekomendacji do chwili obecnej nie opracowano jasnych kryteriów kojarzenia leków hypolipemizujących, nie ustalono bezpieczeństwa ich łącznego stosowania, nie potwierdzono również jednoznacznie skuteczności takiego leczenia. Naprzeciw temu problemowi wychodzi badanie Arterial Biology for the Investigation of the Treatment Effects of Reducing Cholesterol 6 – HDL and LDL Treatment Strategies (ARBITER 6), prezentowane na łamach New England Journal of Medicine (NEJM), w którym porównano zastosowanie u pacjentów wysokiego ryzyka dwóch schematów terapii skojarzonej: statyna w połączeniu z kwasem nikotynowym vs statyna w połączeniu z ezetimibem.

Wpływ przeciwmiażdżycowy kombinacji leków hipolipemizujących mierzono grubością kompleksu intima-media tętnicy szyjnej. Po około 14 miesiącach obserwacji wykazano, że dodanie kwasu nikotynowego do terapii statyną powodowało zmniejszenie grubości kompleksu intima-media tętnicy szyjnej, podczas, gdy dodanie ezetimibu przyczyniało się jedynie do spowolnienia procesu grubienia ścian naczynia. Po analizie wstępnej, ze względu na potencjalne różnice korzyści terapeutycznych, badanie przerwano przed czasem.

Jego wyniki komentują na łamach tego samego numeru NEJM J.J.P. Kastelein i M.L. Bots. Zwracają uwagę, że prezentowana próba kliniczna, poza porównaniem poszczególnych preparatów, stanowi jednocześnie porównanie dwóch strategii postępowania: polegającej na koncentrowaniu się wyłącznie na redukcji stężeń cholesterolu LDL oraz takiej, w której poza wpływem na LDL dążymy zwiększenia stężeń cholesterolu HDL.

Rezultaty badania sugerują, pomimo braku odniesienia do klinicznych punktów końcowych, że większą redukcję ryzyka powikłań naczyniowych miażdżycy będzie można uzyskać, jeżeli oddziaływanie na głównego winowajcę tj. cząsteczki cholesterolu LDL zostanie rozszerzone na inne zmiany w lipidogramie, m.in. na cząsteczki HDL, które odpowiadają za zwrotny transport cholesterolu. Ich stężenie najefektywniej podnosi właśnie kwas nikotynowy.

Do pełnej oceny takiego postępowania trzeba poczekać do opublikowania wyników dwóch badań z klinicznymi punktami końcowymi, oceniającymi przydatność kwasu nikotynowego w terapii dyslipidemii: AIM-HIGH -Atherothrombosis Intervention in Metabolic Syndrome with Low HDL/High Triglycerides and Impact on Global Health Outcomes i Heart Protection Study 2: Treatment of HDL to Reduce the Incidence of Vascular Events.

Opracowane na podstawie: NEJM / 2009-11-26