O potrzebie zachowania równowagi pomiędzy danymi pochodzącymi z dużych badań klinicznych a obserwacjami kazuistycznymi na przykładzie tolerancji statyn

Paul S. Phillips – Balancing Randomized Trials With Anecdote LINK: Ann Intern Med. 2009;150:885
Kontrolowane, randomizowane badania kliniczne zajmują w dzisiejszej medycynie poczesne miejsce. Dzięki nim możemy dumnie kroczyć drogą medycyny opartej na faktach. Przyznać jednak należy, że na temat toksyczności leków zwykle więcej można się dowiedzieć z kazuistycznych raportów, niż z kontrolowanych i randomizowanych badań klinicznych.

W najnowszym numerze Annals of Internal Medicine własnymi opiniami na temat statyn i ich działań niepożądanych dzieli się z czytelnikami dr Paul S. Phillips. Prowadzi on w San Diego poradnię dla osób, które nie tolerują leczenia statynami. Pod jego opieką znajduje się obecnie grupa ponad 600 osób, spośród których aż 45 doświadczyło rabdomiolizy związanej z przyjmowaniem statyn. Pomimo licznych badań nadal nie wiadomo, czy przyczyną takiego powikłania jest bezpośrednie działanie statyn, czy też do uszkodzenia mięśni dochodzi pośrednio – np. poprzez obniżenie stężenia lipidów we krwi.

Jak pisze dr Phillips, badania kliniczne mające na celu ocenę terapeutycznej skuteczności danego leku zwykle nie są dobrym źródłem wiedzy na temat jego działań niepożądanych. Z udziału w badaniach klinicznych często zostają wyłączani pacjenci w podeszłym wieku, obciążeni licznymi chorobami i przyjmujący równocześnie wiele różnych medykamentów, a więc właśnie tacy, których lekarz w swojej praktyce klinicznej spotyka najczęściej. W dodatku badania z reguły prowadzi się zbyt krótko i obejmują zbyt małą liczbę uczestników, aby mogły ujawnić się rzadziej występujące działania niepożądane.

Trudno doprawdy oczekiwać, że uda się uzyskać wiarygodną informację na temat możliwych działań niepożądanych statyn, jeśli przeprowadzane badanie zostaje poprzedzone fazą wstępną, podczas której eliminuje się ponad 30% potencjalnych uczestników, w tym m.in. osoby skarżące się na bóle mięśniowe. Dziś wiemy też, że stężenie kinazy kreatyniny nie jest dobrą metodą oceny uszkodzenia mięśni, szczególnie gdy jako kryterium istotnego ich uszkodzenia uznaje się takie stężenie kinazy, które 50-krotnie przekracza górny limit normy.

W tym kontekście dr Phillips komentuje dwa artykuły ukazujące się w tym samym numerze czasopisma: jeden z artykułów zawiera systematyczny przegląd piśmiennictwa na temat przypadków miopatii statynowej, a drugi prezentuje wyniki randomizowanego badania dotyczącego bezpieczeństwa stosowania nutraceutycznej postaci lowastatyny u osób nietolerujących standardowych preparatów. Wspomniane prace nie koncentrują się wyłącznie na działaniach niepożądanych, lecz podają także alternatywne metody postępowania u pacjentów z nietolerancją statyn.

A zatem, dane z badań klinicznych należy zawsze zestawiać z obserwacjami kazuistycznymi, dopiero bowiem suma zebranych w ten sposób doświadczeń zbliża nas do rzeczywistości klinicznej.

Opracowane na podstawie: Annals of Internal Medicine / 2009-07-16