Migotanie przedsionków w ostrym zawale serca: postępowanie

Riccardo Cappato – Atrial fibrillation complicating acute myocardial infarction: how should it be interpreted and how should it be treated and prevented? LINK: Eur Heart J 2009;30:1035 (dostepny pełen tekst)
Na łamach European Heart Journal ukazał się artykuł Riccardo Cappato poświęcony znaczeniu klinicznemu migotania przedsionków (AF) w ostrym zawale serca. Tekst stanowi komentarz redakcyjny do pracy Schmidta i wsp. na ten sam temat.

Szacuje się, że AF występuje u około 6-21% chorych hospitalizowanych z powodu zawału serca z uniesieniem odcinka ST. Za potencjalne czynniki wywołujące uważa się niedokrwienie lub zawał przedsionka, zawał prawej komory, zapalny odczyn osierdziowy, ostre niedotlenienie, zaburzenia elektrolitowe, ostrą niedomykalność mitralną oraz zaburzenia hemodynamiczne wtórne do dysfunkcji lewej komory serca.

Migotanie przedsionków może wywołać niestabilność hemodynamiczną związaną z utratą hemodynamicznej funkcji przedsionka, szybką czynnością serca i nieregularnym napełnianiem lewej komory. O ile bezpośrednie następstwa AF i jego niekorzystny wpływ na rokowanie wewnątrzszpitalne zostały dobrze poznane, o tyle związek pomiędzy występowaniem AF w ostrej fazie a rokowaniem odległym jest mniej ustalony.

Między innymi temu problemowi poświęcona była praca Schmidta i wsp., którzy wykazali, że AF w świeżym zawale serca wiązało się, w okresie wewnątrzszpitalnym, ze zwiększonym ryzykiem dorzutu zawału, wstrząsu kardiogennego, niewydolności serca i asystolii. Co istotne, nowe incydenty migotania przedsionków w ostrym zawale wiązały się ze wzrostem wskaźników śmiertelności nie tylko 30-dniowej ale także rocznej i 3-letniej. Utrwalone AF, występujące jeszcze przed ostrym incydentem nie niosło ze sobą takiego zagrożenia.

Wśród interwencji zapobiegających występowaniu AF niewątpliwie kluczową rolę odgrywa skuteczne leczenie reperfuzyjne, które prawdopodobnie zmniejsza ryzyko migotania o ponad połowę. Istotną rolę odgrywają beta-blokery i antagoniści układu renina-angiotensyna-aldosteron. Przywrócenie równowagi hemodynamicznej i elektrolitowej może sprzyjać spontanicznemu powrotowi rytmu zatokowego lub jego utrzymaniu po kardiowersji elektrycznej, dla której alternatywą może być podanie amiodaronu (choć, jak zauważa Cappato, brak jest badań porównujących jego skuteczność w ostrej fazie zawału vs placebo). Akceptowane jest również postępowanie polegające na kontroli częstości rytmu. Ochronę przed wczesnymi i późnymi powikłaniami zatorowymi mają zapewniać odpowiednio niefrakcjonowane heparyny i doustne antykoagulanty w połączeniu z klopidogrelem. Nie wiadomo jednak czy istnieją wskazania do przewlekłego stosowania antagonistów witaminy K u chorych z zachowaną funkcją skurczową lewej komory, niską punktacją CHADS2, u których miał miejsce pojedynczy incydent migotania przedsionków w ostrej fazie choroby.

Opracowane na podstawie: European Heart Journal / 2009-05-01

Dodaj komentarz