Rewaskularyzacja u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową w świetle wyników badania COURAGE

Keith A A Fox – COURAGE to change practice? Revascularisation in patients with stable coronary artery disease LINK: Heart 2009;95:689
Na łamach The Heart ukazał się komentarz Keitha A. Foxa, poświęcony zastosowaniu przezskórnych interwencji na naczyniach wieńcowych (PCI) u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową. Jego autor zauważa, że większość PCI wykonuje się u chorych stabilnych wieńcowo. Zjawisku temu towarzyszą mylne przekonania lekarzy, którzy w większości przeszacowują wpływ interwencji i niedoszacowują wpływ leczenia zachowawczego na rokowanie pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową. Co więcej, równie mylne przekonanie mają pacjenci – jedna trzecia z nich zabiegi wykonywane planowo uznaje za zabiegi w trybie ratunkowym, a ponad dwie trzecie wierzy, że w takich okolicznościach PCI zapobiega zawałom serca i przedłuża życie.

Wyniki badania COURAGE, do którego włączono stabilnych klinicznie pacjentów, z co najmniej 70%, proksymalnym zwężeniem co najmniej jednej tętnicy wieńcowej, nie potwierdzają słuszności takich poglądów. Punkt końcowy złożony ze zgonów, zawałów serca i udarów mózgowych wystąpił u 20% chorych leczonych PCI oraz u 19.5% chorych wyłącznie leczonych optymalnie zachowawczo. W przypadku zawałów serca odpowiednie liczby wyniosły 13.2% i 12.3%. Początkowo w grupie PCI odnotowano istotne zmniejszenie dolegliwości dławicowych, jednak w obserwacji 5-letniej różnica przestała być istotna statystycznie (bez dolegliwości wieńcowych odpowiednio 74% vs 72% badanych).

A jednak, mimo słabych dowodów na przewagę PCI, zabiegi są nadal masowo wykonywane. Co więcej, jak pokazują dane amerykańskie i brytyjskie, testy wysiłkowe dokumentujące czynne niedokrwienie wykonywane są u mniejszości stabilnych chorych kierowanych na PCI. Wyniki COURAGE znajdują potwierdzenie we wcześniejszych analizach i rejestrach PCI.

Chociaż stenty uwalniające leki (DES) stosowano w COURAGE rzadko, to jednak trudno na tej podstawie argumentować o nieaktualności jego wyników, bowiem w żadnym z badań nie wykazano w sposób przekonujący, aby DES zmniejszały śmiertelność lub liczbę zawałów serca.

A zatem, zdaniem Keitha Foxa należy przyjąć, że: (i) celem PCI u osób ze stabilną chorobą wieńcową może być złagodzenie objawów, nie poprawa rokowania, (ii) przed interwencją konieczne jest wykonanie testu wysiłkowego i wykazania indukowalnego niedokrwienia, (iii) konieczna jest stratyfikacja ryzyka chorych za pomocą prostych wskaźników takich jak wywiad cukrzycy, dysfunkcja lewej komory, spoczynkowe zmiany ST-T czy też nasilenie objawów dławicowych.

Musimy mieć „ODWAGĘ” (ang. courage) by zmienić praktykę kliniczną – ograniczyć stosowanie PCI u chorych bez indukowanego niedokrwienia, z łagodnymi objawami dławicowymi (0-1 w skali Canadian Cardiovascular Society).

Opracowane na podstawie: Heart / 2009-05-19