Hiperglikemia w ostrych zespołach wieńcowych- marker ryzyka czy cel terapeutyczny?

R. Anantharaman, B. Heatley i C.F.M. Weston – Hyperglycaemia in acute coronary syndromes: risk-marker or therapeutic target? LINK: Heart 2009;95:697
Stany hiperglikemii o różnym nasileniu są bardzo częstym zjawiskiem u pacjentów hospitalizowanych z powodu ostrych zespołów wieńcowych. Hiperglikemia nieodmiennie wiąże się z gorszym rokowaniem. Dane dotyczące działań zmierzających do szybkiej normalizacji stężenia glukozy w surowicy są jednak zadziwiająco niejednoznaczne.

Autorzy pracy przeglądowej zamieszczonej na łamach Heart omawiają bliżej ten ważny problem kliniczny, próbując znaleźć odpowiedź na pytanie czym dokładnie jest hiperglikemia w ostrym zespole wieńcowym (OZW) i jak najkorzystniej zachować się w takiej sytuacji. Można przyjąć, że u pacjentów bez wcześniejszego wywiadu cukrzycy hiperglikemia powyżej 11,1 mmol/l podczas OZW występuje w około 10% przypadków, a być może nawet nieco częściej.

W wielu badaniach wykazywano związek pomiędzy hiperglikemią w zawale serca a zwiększoną śmiertelnością. Wielu badaczy twierdzi nawet, że ten niekorzystny wpływ jest bardziej wyrażony u chorych bez wcześniej rozpoznanej cukrzycy niż u osób z cukrzycą. W jednym z badań stwierdzono, że stężenie glukozy przy przyjęciu z powodu OZW wzrastające o 1 mmol/l, powoduje wzrost śmiertelności o 4% w ciągu 50-miesięcznej obserwacji.

Hiperglikemia przy przyjęciu z powodu OZW często jest markerem nie rozpoznanej wcześniej cukrzycy lub różnego typu stanów przedcukrzycowych. Często jednak nie ma związku pomiędzy wysokim stężeniem glukozy w trakcie OZW a ewentualnym późniejszym rozpoznaniem zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Hiperglikemia jest w takich wypadkach wynikiem reakcji stresowej organizmu, wyrzutu katecholamin, korelując z wielkością zawału i stanem klinicznym pacjenta.

Niezależnie od przyczyny, wysokie stężenie glukozy we krwi w czasie OZW jest zjawiskiem niekorzystnym, którego leczenie powinno poprawiać rokowanie. Wszyscy pamiętają pomysł leczenia wspomagającego zawału za pomocą wlewu glukozy z insuliną i suplementacją potasu, mający w zamyśle zmniejszać zapotrzebowanie na tlen niedokrwionych obszarów mięśnia sercowego. Istnieją też zalecenia dotyczące intensywnej insulinoterapii pacjentów w okresie okołozawałowym, jednak nawet w tym względzie nie ma pełnej zgodności towarzystw naukowych.

Brak jest twardych dowodów na korzyści terapeutyczne mające wynikać z zastosowania wlewu glukozy z insuliną, czy też intensywnej insulinoterapii. Euforia związana z publikacją badania DIGAMI przygasła po ukazaniu się wyników badań DIGAMI 2 oraz CREATE-ECLA.

Wydaje się więc, że przy braku definitywnych danych i zaleceń, najkorzystniejsze powinno być podejście zdroworozsądkowe, ukierunkowane na w miarę szybkie i stabilne uzyskanie normoglikemii, przy unikaniu stanów hipoglikemii oraz przewidywania zapotrzebowania na insulinę tak, aby uniknąć znaczących wahań stężenia glukozy w surowicy.

Opracowane na podstawie: Heart / 2009-05-30