Leczenie wielonaczyniowej choroby wieńcowej – angioplastyka czy pomostowanie aortalno-wieńcowe?

David P. Taggart – PCI or CABG in coronary artery disease? LINK: Lancet 2009;373:1150
Na łamach The Lancet ukazał się komentarz do badania publikowanego w tym samym numerze, którego autorzy porównali rokowanie 8000 pacjentów uczestniczących w 10 randomizowanych badaniach poświęconych angioplastyce wieńcowej (PCI) i pomostowaniu aortalno-wieńcowemu (CABG). Jest to największa tego typu analiza kiedykolwiek opublikowana i choćby tylko z tego względu budzi zainteresowanie.

W czasie 6-letniej obserwacji (mediana) nie stwierdzono różnic w zakresie przeżywalności w całej grupie, różnice na korzyść CABG były natomiast istotne w grupie chorych z cukrzycą (hazard względny 0,7; 95% przedział ufności 0,56-0,87) i grupie chorych powyżej 65 roku życia (0,82; 95% przedział ufności 0,70-0,97). Co więcej, złożony punkt końcowy w postaci zgonu lub powtórnej rewaskularyzacji wystąpił w grupie CABG u 10% osób, a w grupie PCI u 25% pacjentów (hazard względny 0,41; 95% przedział ufności 0,37-0,45).

Jak zauważają komentatorzy badania, podobnie jak we wszystkich takich pracach, Hlatky i wsp. musieli włączyć do analizy stosunkowo heterogenną, choć mimo wszystko wyselekcjonowaną grupę chorych, z prac wykonanych w dość długich odstępach czasu. Powstaje więc pytanie, czy uzyskane wyniki są wiarygodne, czy pozostają w zgodzie z dotychczasową wiedzą oraz czy można je odnosić do chorych leczonych obecnie.

Autor komentarza, choć wyraża szereg wątpliwości, na wszystkie pytania odpowiada twierdząco. Przyznaje, że choć wyselekcjonowana populacja chorych biorących udział w badaniach klinicznych ogranicza wartość analizy, to w rzeczywistości pacjenci z bardziej zaawansowaną chorobą wieńcową odnoszą prawdopodobnie jeszcze większą korzyść z CABG niż stwierdzona w analizie. Faktu tego nie zmienia szersze stosowanie DES, gdyż wszelkie dane wskazują na to, że stenty nie poprawiają przeżycia. Generalnie można przyjąć, że Hlatky i wsp. uzyskali wyniki będące potwierdzeniem tego, co wiemy z innych, mniejszych badań.

Jakie ogólne wnioski płyną z tej analizy? Po pierwsze, dla stabilnej jednonaczyniowej lub dwunaczyniowej choroby wieńcowej brak jest dowodów na skuteczność jakichkolwiek interwencji w zakresie poprawy rokowania. Optymalne leczenie farmakologiczne jest złotym standardem. U pacjentów leczonych zabiegowo z powodu zwężeń objawowych zarówno PCI, jak i CABG zapewniają podobne rokowanie co do przeżycia, ale nie co do ryzyka kolejnej rewaskularyzacji. W grupie chorych z cukrzycą rokowanie chorych leczonych CABG jest lepsze. Kwalifikacja do leczenia zabiegowego powinna zawsze odbywać się w gronie interdyscyplinarnym, aby zapobiec tendencyjności poszczególnych specjalistów, a pacjent powinien mieć czas na spokojne i w pełni świadome podjęcie decyzji odnośnie wyboru metody leczenia.

Opracowane na podstawie: Lancet / 2009-04-04