Szkodliwość podwójnej blokady układu renina-angiotensyna, czyli jeszcze jedna porażka zastępczych punktów końcowych

Franz H. Messerelli – The sudden demise of dual renin-angiotensin system blockade or the soft science of the surrogate end point LINK: J Am Coll Cardiol 2009;53:468
Rosnąca w ostatnich latach popularność leczenia skojarzonego inhibitorem konwertazy angiotensyny (ACE-i) i blokerem receptora dla angiotensyny (ARB), czyli podwójna blokada układu renina-angiotensyna (RAS) była zrozumiała i wynikała z bardzo atrakcyjnych przesłanek teoretycznych. Wydawało się i w pewnym stopniu wydaje się nadal, że bardziej kompletne i trwalsze blokowanie RAS jest uzasadnione i powinno zapewnić lepszą kontrolę ciśnienia, lepszy efekty kardio- i nefroprotekcyjny.

Autor komentarza podważa te tezy opierając się, między innymi, na wynikach opublikowanego niedawno badania ONTARGET. Leczenie skojarzone rzeczywiście zapewnia niewielkie dodatkowe obniżenie ciśnienia tętniczego, co potwierdzają zarówno pojedyncze badania, jak i metaanalizy. Jednak w celu uzyskania silniejszego obniżenia ciśnienia bardziej przydatne są inne skojarzenia leków hipotensyjnych.

Pierwszym wskazaniem do stosowania skojarzonego leczenia ACE-i i ARB był białkomocz u pacjentów z glomerulopatią. Leczenie takie istotnie zmniejsza białkomocz, ale jak wskazują wyniki badania ONTARGET, zwiększa ryzyko podwojenia stężenia kreatyniny i konieczności dializowania. Tak więc zastępczy punkt końcowy w postaci albuminurii czy białkomoczu zmienia się w pożądanym kierunku, natomiast prawdziwe kliniczne punkty końcowe – w przeciwnym.

Podobnie jest z zastosowaniem tego leczenia w niewydolności serca. W badaniu CHARM-Added zmniejszyła się wprawdzie liczba hospitalizacji z powodu niewydolności serca u pacjentów otrzymujących leczenie skojarzone, jednak wielu pacjentów z tego ramienia badania musiało odstawić leki z powodu zdarzeń niepożądanych: wzrostu stężenia kreatyniny w surowicy lub hiperkalemii. W jednej z dużych metaanaliz leczenie skojarzone związane było z większym ryzykiem hipotensji, pogorszenia czynności nerek i hiperkalemii niż leczenie samym inhibitorem konwertazy.

Podsumowując, zdaniem Franza Messereli istnieje już wystarczająca ilość danych, by wątpić w sens i bezpieczeństwo stosowania leczenia skojarzonego inhibitorem konwertazy angiotensyny i blokerem receptora dla angiotensyny, niezależnie od potencjalnych wskazań. Jeśli nie ukażą się nowe informacje, rehabilitujące ten schemat leczenia, powinno się zaniechać jego stosowania.

Opracowane na podstawie: Journal of the American College of Cardiology / 2009-02-10

Dodaj komentarz