Interpretacja oznaczenia troponiny: jedno czy wiele rozpoznań?

Goedon L. Pierpont i Edward O. McFalls – Interpreting troponin elevations: do we need multiple diagnoses? LINK: Eur Heart J 2009;30:135 (dostępny pełen tekst)
Artykuł z cyklu „Current Opinion” European Heart Journal poświęcono implikacjom wprowadzenia nowej klasyfikacji zawałów serca. Nawet przed wprowadzeniem podziału zawałów serca na 5 typów, rozpoznanie z klinicznego punktu widzenia mogło nie być jednoznaczne. Trzeba bowiem odróżniać zawał z przetrwałym uniesieniem odcinka ST (STEMI) od zawału bez uniesienia ST (NSTEMI), a ten ostatni dodatkowo od niestabilnej choroby wieńcowej. Może to nie być do końca banalne.

Termin ostry zespół wieńcowy, choć doskonały taktycznie i odzwierciedlający istotę problemu, nie występuje w międzynarodowej klasyfikacji chorób ICD-9-CM, więc w zasadzie nie powinien być stosowany w oficjalnej dokumentacji pacjenta. Oczywiście nowa klasyfikacja zawału również nie została na razie uwzględniona w ICD-9-CM.

W rozróżnieniu NSTEMI od niestabilnej choroby wieńcowej ma pomóc oznaczenie stężenia troponin sercowych, lecz samo oznaczenie, choć zwykle pomocne, musi być interpretowane w ścisłym kontekście klinicznym. W przeciwnym razie może być ono źródłem dodatkowej konfuzji. Przykładem może być pacjent hospitalizowany z powodu zapalenia płuc, będącego powikłaniem przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP). W okresie gorączki septycznej z towarzyszącą hipotensją i hipoksją nastąpił trzykrotny wzrost stężenia troponiny powyżej górnego zakresu normy. Bóle w klatce piersiowej towarzyszyły choremu przez cały czas. W EKG stwierdzano migotanie przedsionków z inwersją załamków T, bez dynamiki zmian. Wzrost stężenia troponiny zinterpretowano jako wtórny do obrazu klinicznego i pacjenta nie diagnozowano dodatkowo pod kątem zmian w tętnicach wieńcowych. Niestety, uszkodzenia serca wtórnego do ciężkiej patologii pozasercowej również nie można rozpoznać według ICD-9-CM, natomiast według nowej uniwersalnej definicji zawału serca byłby to zawał typu 2.

Wspomniany chory nie miał wykonanej diagnostyki inwazyjnej i nie możemy do końca wykluczyć zawału typu 1 lub, co bardziej prawdopodobne, kombinacji zawału typu 1 i typu 2. Tak czy inaczej, na tej podstawie widać, że nowa uniwersalna definicja zawału serca, choć pozornie skomplikowana, jest przydatna klinicznie i zwiększa precyzję rozpoznania.

Niewielkie wzrosty stężenia troponiny opisywano u absolutnie zdrowych osób po bardzo dużych obciążeniach fizycznych (np. maratończycy), a także w niewydolności nerek, niewydolności serca, przeroście mięśnia lewej komory, cukrzycy i innych patologiach. Stąd niewątpliwa przydatność określenia zawał typu 2 lub zawał wtórny. Niemniej jednak, biorąc pod uwagę szeroki wachlarz sytuacji klinicznych, określenie to wydaje się zbyt lakoniczne i mało precyzyjne.

Dlatego autorzy artykułu są zwolennikami określeń opisowych, precyzujących rzeczywisty problem kliniczny, jak też odnoszących się do rokowania i dających podstawy do przyjęcia odpowiedniej strategii leczniczej.

Opracowane na podstawie: European Heart Journal / 2009-01-15