Korzyści i ryzyko farmakoterapii – skąd pochodzą najlepsze dowody na pierwsze, a skąd na drugie

Jan P. Vandenbroucke i Bruce M. Psaty – Benefits and risks of drug treatments: how to combine the best evidence on benefits with the best data about adverse effects LINK: JAMA 2008;300:2417
Komentarz opublikowany na łamach Journal of the American Medical Association to próba praktycznego spojrzenia na podstawowe dane dotyczące farmakoterapii.

Przed podjęciem każdej decyzji terapeutycznej lekarz i pacjent rozważają bilans korzyści do ryzyka danej terapii i lek stosowany jest zwykle wtedy, gdy oczekiwane korzyści leczenia przeważają nad ryzykiem. Skąd jednak czerpiemy naszą wiedzę dotyczącą korzyści i ryzyka?

Dobre źródło wiedzy na temat korzyści z leczenia stanowią badania randomizowane oraz ich metaanalizy. Losowy dobór pacjentów, zapewnienie porównywalności grup oraz kryteria doboru pacjentów do badania pozwalają wyrobić sobie opinię na temat przydatności terapii. Tego typu badania nie są jednak wiarygodne jeśli chodzi o działania niepożądane leków, a zwłaszcza nieoczekiwane działania niepożądane. Dzieje się tak z kilku względów.

Po pierwsze, liczne kryteria wyłączenia i często restrykcyjne kryteria włączenia sprawiają, że w randomizowanych próbach klinicznych biorą udział nieco inni pacjenci niż ci, którzy rzeczywiście będą najczęściej przyjmować dany lek w praktyce klinicznej. Są oni często nieco zdrowsi, przyjmują mniej leków innych od badanego, stąd też mniejsza szansa na wystąpienie nieoczekiwanych interakcji. Po drugie, jeśli w badaniu klinicznym bierze udział kilkuset pacjentów, z czego przecież tylko połowa przyjmuje lek badany, szansa na zaobserwowanie nieczęstego działania niepożądanego jest znikoma. Metaanalizy są pod tym względem niewiele lepsze – pomagają wykryć działania niepożądane występujące z częstością co najmniej 1 na 200 chorych rocznie.

Dlatego też, aby wiarygodnie ocenić bezpieczeństwo danego leku konieczne są również długie badania obserwacyjne. W dobie „evidence-based medicine” i zachwytu nad badaniami z randomizacją i podwójnie ślepą próbą nie wolno o tym zapominać. Oczywiście, wiarygodna ocena leku pod kątem działań niepożądanych w badaniu obserwacyjnym wymaga przemyślanego doboru ocenianej kohorty, jednak niewątpliwą zaletą takiego podejścia jest badanie leku w jego „środowisku naturalnym”, czyli w populacji i skojarzeniach lekowych typowych dla rzeczywistej praktyki klinicznej.

Podsumowując te przemyślenia, autorzy podkreślają, że konstruując opiniotwórcze przeglądy badań nad skutecznością i bezpieczeństwem leków należy w sposób zbiorczy uwzględniać dane zarówno z badań randomizowanych, jak i obserwacyjnych.

Opracowane na podstawie: JAMA / 2008-11-26