Nowe generacje stentów – na pewno lepsze?

Ron Waksman – Drug-eluting stents: is new necessarily better? LINK: Lancet 2008;372:1126
Na łamach pisma Lancet ukazał się artykuł “guru” kardiologii inwazyjnej, Rona Waksmana, dotyczący niekończącej się dyskusji na temat stentów uwalniających lek (DES). Autor przedstawia nadzieje, jakie wiązane były z pierwszą generacją DES. Następnie streszcza obawy, jakie pojawiły się po doniesieniach na temat przypadków zakrzepicy i zgonów po implantacji tego typu stentów.

Po tej fali niepewności nastąpił przypływ prac nad nowymi rodzajami stentów, polimerów i substancji przez nie uwalnianych. Według Rona Waksmana prawdziwymi DES drugiej generacji można nazwać jedynie stenty z biodegradowalnym polimerem, zawierającym biolimus jedynie na powierzchni stentu stykającej się ze ścianą naczynia. Taka konstrukcja stentu powinna bowiem w optymalny sposób minimalizować trombogenny potencjał DES.

Udowodnienie tej tezy nie jest jednak proste. Podczas gdy pierwsze badania DES miały na celu wykazanie wyższości nowych stentów nad klasycznymi w zakresie restenozy, to badania porównujące DES pierwszej generacji z nowymi stentami DES, zaprojektowane są jako próby kliniczne typu “non-inferiority”. Jest to podyktowane zarówno kalkulacją kosztów, jak też brakiem wiary sponsorów w to, że udałoby się jednoznacznie wykazać wyższość nowych DES nad “starymi”.

Notatka Rona Waksmana jest jednocześnie komentarzem do publikacji badania LEADERS, zamieszczonego w tym samym numerze pisma. Jest to właśnie praca zaprojektowana jako badanie typu “non-inferiority”, porównująca stenty uwalniające biolimus, zawarty w biodegradowalnym polimerze, z klasycznym DES uwalniającym sirolimus z trwałego polimeru. Badanie wykazało, że w zakresie złożonego pierwotnego punktu końcowego, obejmującego zarówno skuteczność, jak i bezpieczeństwo leczenia, nowe stenty są porównywalne ze “starymi”. Jednakże… Obserwacja ograniczona była do 9 miesięcy, a ewentualna przewaga, ze względu na degradację polimeru, miałaby szansę zaznaczyć się właśnie po tym okresie. Użycie złożonego (liczone łącznie wskaźniki skuteczności i bezpieczeństwa) punktu końcowego było również, zdaniem Waksmana, nieco mylące, gdyż kardiolodzy chcieliby prawdopodobnie wiedzieć zarówno jak skuteczny, jak też jak bezpieczny jest implantowany stent. Informacja łączna może być myląca, gdyż nie wiadomo wtedy, czy stent jest absolutnie bezpieczny ale niezbyt skuteczny, czy na odwrót – a to nie to samo.

Z drugiej strony badanie LEADERS jest pierwszym, w którym zrezygnowano ze skomplikowanych kryteriów włączenia i leczono wszystkich pacjentów zakwalifikowanych do implantacji stentu, co odzwierciedla prawdziwą praktykę kliniczną. Należy to docenić zważywszy, że pierwsze badania nad DES dotyczyły jedynie zmian prostych, u osób względnie zdrowych. Odsetek zakrzepicy w stentach był w LEADERS dość wysoki w obu grupach i dla nowej generacji DES wyniósł 2,1% po 30 dniach i 2,6% po 9 miesiącach. Powstaje więc pytanie, czy nowe stenty mają szansę być lepsze. Zanim ogarnie nas na nowo entuzjazm, należy poczekać na inaczej zaplanowane badania, które będą mogły odpowiedzieć na nurtujące wszystkich pytanie o to, które stenty rzeczywiście zapewniają więcej korzyści.

Opracowane na podstawie: Lancet / 2008-09-27