ACE-i czy ARB – kontrowersje wokół badania TRANSCEND

Yoni L. Ripley i Donald Harrison – The power to TRANSCEND LINK: Lancet 2008;372:1128
Na łamach The Lancet ukazał się komentarz do wyników badania TRANSCEND, zamieszczonych w tym samym numerze pisma. W badaniu tym porównano telmisartan z placebo, w grupie prawie 6000 pacjentów wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, którzy z powodu nietolerancji nie mogli przyjmować inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę (ACE-i). Badanie było potrzebne gdyż, choć istnieją niepodważalne dane co do wskazań do ACE-i w tej grupie pacjentów, brak dobrych dowodów z badań naukowych, potwierdzających analogiczną przydatność blokerów receptora typu 1 dla angiotensyny II (ARB).

Populacja chorych w badaniu nieco przypominała tę z badania HOPE, choć istotne różnice dotyczyły obecności większej ilości kobiet i bardziej współczesnego leczenia (statyny, beta-blokery, leki przeciwpłytkowe stosowane u większości chorych z badania TRANSCEND).

Nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy grupami w zakresie złożonego pierwotnego punktu końcowego, obejmującego zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał serca, udar mózgu, hospitalizacje z powodu niewydolności serca (telmisartan versus placebo – iloraz szans 0,92; 95% przedział ufności 0,81-1,05). Choć w zakresie niektórych drugorzędowych punktów końcowych leczenie telmisartanem okazało się korzystne, to generalnie wyniki porównania z placebo są zaskoczeniem. Jest tak zwłaszcza w świetle rezultatów ONTARGET, w którym telmisartan okazał się porównywalnie skuteczny jak ramipril.

Autorzy zastanawiają się nad przyczynami tych zniechęcających wyników. Autorzy TRANSCEND dobrali moc badania w ten sposób, by uzyskać 94% szansę na wykrycie 19% względnej redukcji ryzyka pierwotnego punktu końcowego. Jak na wybraną populację było to dość optymistyczne, zważywszy na pozostałe leki obniżające ryzyko sercowo-naczyniowe. W badaniu HOPE redukcja ryzyka wyniosła 22% przy dużo “gorszym” leczeniu farmakologicznym i większej ilości zdarzeń. Z kolei w badaniu EUROPA leczenie wprawdzie było podobne, ale populacja bardziej chora (wszyscy chorzy z chorobą wieńcową w badaniu EUROPA przy 75% w TRANSCEND). Dlatego autorzy komentarza sądzą, że moc badania TRANSCEND była po prostu niewystarczająca.

Nie można jednakże wykluczyć możliwości, że działanie telmisartanu jest po prostu słabsze niż ACE-i. Nie stwierdzono też korzystnego wpływu telmisartanu na występowanie cukrzycy i na częstość hospitalizacji z powodu niewydolności serca (pomimo skutecznego działania hamującego progresję przerostu mięśnia lewej komory serca). Zachęcające są natomiast dane dotyczące bezpieczeństwa leczenia telmisartanem, gdyż zarejestrowano pomijalną niemal ilość działań niepożądanych.

Podsumowując wydaje się, że nadal dane dotyczące prewencji zdarzeń sercowo-naczyniowych za pomocą ARB, z wyłączeniem zastosowania w niewydolności serca, są w najlepszym razie niekompletne. Nie zmieniają tego teoretycznie korzystniejsze wyniki badania ONTARGET. Dlatego też ACE-i powinny pozostać złotym standardem u chorych, którzy dobrze tolerują leki z tej grupy.

Opracowane na podstawie: Lancet / 2008-09-27