Poza randomizowane próby kliniczne: rola dla badań efektywności terapii w kardiologii

Brahmajee K. Nallamothu, Rodney A. Hayward i Eric R. Bates – Beyond the randomized clinical trial. The role of effectiveness studies in evaluating cardiovascular therapies LINK: Circulation 2008;118:1294
Dla wielu kardiologów randomizowane badania kliniczne (RCT) są najważniejszym źródłem wiedzy, wykorzystywanym w praktyce. Można je nazwać „złotym standardem” dla określenia relacji pomiędzy danym sposobem leczenia a wynikami leczenia i rokowaniem pacjentów. Ich wartość i zalety są niezaprzeczalne, jednak RCT nie są pozbawione pewnych wad, często uniemożliwiających przeniesienie ich wyników do praktyki klinicznej.

Główny problem polega na tym, że RCT badają zwykle pojedynczy rodzaj interwencji leczniczej. Uniemożliwia to ocenę interakcji terapeutycznych zachodzących w jednym z ramion badania. Trudno też ocenić, czy korzyści bądź szkodliwość danego sposobu leczenia jest rzeczywiście przyczynowo związana tylko z mechanizmem działania leku.

RCT nadają się najlepiej do oceny wpływu pojedynczego leku na wynik leczenia, a trudno za ich pomocą ocenić interwencje złożone, czy też jakość leczenia. W przypadku konieczności oceny wielu czynników ich oddzielna ocena w badaniach RCT byłaby technicznie i ekonomicznie niemożliwa. Dla przykładu, porównanie kombinacji pięciu leków wymagałoby zaplanowania 32 ramion RCT.

Niezależnie od ilości ramion, przeprowadzenie nawet prostego badania RCT jest bardzo drogie, z kosztami sięgającymi dziesiątków milionów dolarów. Kolejnym problemem jest właściwy dobór grupy kontrolnej, będący często źródłem kontrowersji. Badania RCT od praktyki klinicznej i rzeczywistych wyników leczenia odróżnia też fakt, że w RCT maksymalizuje się odsetek leczonych w określony sposób, wyłączając z badania mnóstwo osób nie spełniających określonych kryteriów.

Pytaniem, jakie pojawia się coraz częściej jest więc: jaka jest różnica pomiędzy teoretyczną maksymalną korzyścią z leczenia a rzeczywistą efektywnością kliniczną terapii? To właśnie coraz częściej interesuje świadczeniodawców. Jak sprawdzić rzeczywiste korzyści płynące z danego sposobu leczenia? Pewnym krokiem w tym kierunku są metaanalizy wielu RCT. Istotną rolę mogą też spełnić symulacje komputerowe, zaprojektowane w oparciu o wyniki badań. Ciekawe są również badania pragmatyczne, z aktywną grupą kontrolną, szerszą włączaną populacją, porównujące strategie leczenia zamiast pojedynczych leków, z licznymi istotnymi klinicznie punktami końcowymi. Ważną rolę spełniają też badania obserwacyjne i epidemiologiczne.

Autorzy podsumowują, że aby ocenić efektywność terapii w praktyce klinicznej niezbędne jest wyjście poza RCT i dalsza ocena terapii za pomocą całego arsenału innych, wymienionych powyżej typów badań klinicznych.

Opracowane na podstawie: Circulation / 2008-09-16