Co należy wiedzieć przed wykonaniem PCI?

Matthew A. Cavander i E. Magnus Ohman – What do you need to know before performing a percutaneous coronary intervention? LINK: Circulation 2008;118:609 (dostępny pełen tekst)
Cavender i Ohman komentują zagadnienie niezwykle istotne z punktu widzenia kardiologa interwencyjnego, jakim jest przewidywanie powodzenia przezskórnych interwencji na naczyniach wieńcowych (PCI). Przypominają, że w pierwszych latach wykonywania zabiegów angioplastyki balonowej bardzo uważnie analizowano obrazy angiograficzne, podejmując na ich podstawie decyzje o możliwości wykonywania zabiegów u poszczególnych chorych i oceniając potencjalne powodzenie zabiegu. W owym czasie zmienne angiograficzne pozwalały przewidywać rokowanie odległe chorych, zdecydowanie częściej dochodziło bowiem do okołozabiegowego zamknięcia światła naczynia i zawału serca, wpływającego także na wskaźniki śmiertelności w obserwacji odległej.

Zaobserwowano jednak, że na rokowanie odległe w bardziej istotny sposób wpływają dane nie pochodzące z badań angiograficznych, ale ogólny profil ryzyka sercowo-naczyniowego. Poprawa jakości technicznej PCI, właściwe stosowanie leków przeciwpłytkowych i przeciwzakrzepowych zmniejszyły liczbę powikłań okołozabiegowych, pomimo wykonywania PCI w grupach chorych o coraz większym ryzyku. Współcześnie o odległym rokowaniu chorych poddawanych PCI decydują w przeważającej części dane kliniczne, nie angiograficzne, takie jak okoliczności wykonywania PCI (w świeżym zawale serca vs planowo) oraz stan chorego (np. wiek czy występowanie niewydolności serca).

Zmienne te zebrano w systemy punktacji ryzyka, opracowane np. przez zespół Mayo Clinic czy American College of Cardiology – National Cardiovascular Data Registry (ACC-NCDR). W żadnej z dotychczasowych punktacji nie uwzględniono jednak wyników oznaczeń przed interwencją poziomów biomarkerów (za wyjątkiem poziomu kreatyniny lub wielkości jej klirensu).

Opublikowana w tym samym numerze Circulation praca Jeremiasa i wsp., oceniająca prognostyczne znaczenie oznaczeń troponiny przed elektywnymi zabiegami PCI, na podstawie danych pochodzących z rejestru EVENT (Evaluation of Drug Eluting Stents and Ischemic Events), jest zatem jedną z pierwszych istotnych analiz tego problemu. Wykazano w niej, że podwyższony poziom troponiny przed elektywnymi PCI ma niekorzystne znaczenie prognostyczne, związane jednak w obserwacji wewnątrzszpitalnej przede wszystkim z występowaniem okołozabiegowych zawałów serca (zarejestrowano bowiem tylko 1 zgon wewnątrzszpitalny). W obserwacji odległej różnice w śmiertelności okazały się jednak dużo bardziej istotne. Wynosiła ona bowiem 2.4% w grupie z podwyższonymi poziomami troponiny przed zabiegiem i tylko 0.4% bez ich wzrostu (P=0.03).

Cavander i Ohman sugerują zatem, aby kardiolodzy interwnecyjni przyjęli strategię postępowania obowiązującą już od dawna w przypadku ostrych zespołów wieńcowych bez uniesienia odcinka ST, gdzie w modelach oceny ryzyka i schematach decyzyjnych uwzględnia się poziomy biomarkerów. Zdaniem komentatorów, kalkulatory ryzyka powinny zatem być gotowe do użycia także w przypadku planowych PCI.

Opracowane na podstawie: Circulation / 2008-08-05