„Nie dla diagnozy” – przewidywanie ryzyka jako alternatywa dla binarnej koncepcji rozpoznania choroby

A. Vickers i wsp – Against diagnosis LINK: Ann Intern Med 2008;149:200
Na łamach Annals of Internal Medicine, w serii “Perspective,” ukazał się komentarz trójki autorów z Memorial Sloan-Kettering Cancer Center i Cleveland Clinic, poświęcony koncepcji stawiania rozpoznania choroby jako obowiązkowego elementu praktyki lekarskiej.

Autorzy komentarza zwracają uwagę, że samo pojęcie rozpoznania ma, z definicji, charakter binarny: pacjent ma lub nie ma jakiejś choroby. Dobrym przykładem binarnego rozpoznania jest np. zakażenie HIV – które pacjent ma lub nie. Najczęściej jednak w diagnostyce stosujemy arbitralne progi diagnostyczne dla wartości liczbowych o charakterze ciągłym, takich jak na przykład poziom glikemii. Zgodnie z przyjętymi regułami, pacjent z poziomem glikemii na czczo 124 mg/ dL nie będzie miał zatem rozpoznanej cukrzycy, a z poziomem glikemii 126 mg/ dL tak, a dodatkowo ten drugi będzie miał takie samo rozpoznanie jak pacjent z poziomem glikemii na czczo 185 mg/dL.

Tego rodzaju problemy dotyczą nie tylko cukrzycy czy nadciśnienia tętniczego, ale także innych chorób cywilizacyjnych, takich jak otyłość, depresja czy nawet nowotwory. W tym ostatnim przypadku dobry przykład stanowi rak prostaty, stwierdzany w badaniach autopsyjnych u 40% mężczyzn w wieku 70 lat. Binarne rozpoznanie nowotworu i przekazywana chorym prosta informacja „ma Pan raka” prowadzi do ogromnej liczby zabiegów prostatektomii i naświetlań, nie wpływających w zasadniczy sposób na rokowanie chorych, bowiem nowotwór ten powoduje tylko 2-3% zgonów mężczyzn.

Z kolei u kobiet nosicielek BRCA-2 ryzyko zgonu na raka piersi jest tak duże, że niektórzy lekarze proponują mastektomię nawet bez histopatologicznego rozpoznania nowotworu. Decyzje o sposobie leczenia podejmowane są zatem raczej na podstawie przewidywanego ryzyka niż binarnego rozpoznania („nowotwór tak – nie”).

Dobry przykład stanowią choroby układu sercowo-naczyniowego, w których postępowanie prewencyjne wdraża się w zależności od globalnego ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych, obliczanego za pomocą kalkulatorów ryzyka, takich jak Framingham Risk Calculator. Pacjent z wysokim ciśnieniem tętniczym i wysoką punktacją Framingham Risk Score odniesie większe korzyści z leczenia zaburzeń lipidowych niż pacjent z normotensją. W przypadku pacjenta z rakiem prostaty problem może być odwrotny – w przypadku pacjenta o wysokim ryzyku sercowo-naczyniowym prawdopodobieństwo odniesienia korzyści z prostatektomii będzie mniejsze, bowiem zanim nowotwór rozwinie się w stopniu wpływającym na jakość życia, pacjent najprawdopodobniej umrze z powodu choroby serca.

A zatem, zdaniem autorów, w przyszłości, w coraz większym stopniu, przy podejmowaniu decyzji terapeutycznych powinniśmy posługiwać się nie tylko binarnym rozpoznaniem ale także metodami predykcji ryzyka.

Opracowane na podstawie: Annals of Internal Medicine / 2008-08-05