Stenty czy pomostowanie aortalno-wieńcowe?

Mark A. Hlatky i Dena M. Bravata – Stents or surgery?: New data on the comparative outcomes of percutaneous coronary intervention and coronary artery bypass graft surgery LINK: Circulation 2008;118:325
Na łamach Circulation ukazał się ciekawy komentarz redakcyjny, poświęcony dyskutowanemu ciągle problemowi wyboru strategii leczenia inwazyjnego choroby wieńcowej. Komentarz odnosi się głównie do artykułu Bootha i wsp., opublikowanego w tym samym numerze pisma. Autorzy tego artykułu przedstawiają wyniki przedłużonej obserwacji pacjentów z badania SoS (Stent or Surgery), którego pierwotne, 2-letnie wyniki ukazały się w roku 2002.

Z innych tego typu porównań wynika, że pomostowanie tętnic wieńcowych (CABG) zapewnia pełniejsze ustąpienie objawów i zmniejsza częstość rewaskularyzacji, w porównaniu z angioplastyką wieńcową (PCI). W większości poprzednich badań śmiertelność pacjentów w grupach CABG i PCI była podobna.

Badanie SoS było w zasadzie jedynym, w którym w obserwacji dwuletniej stwierdzono większą śmiertelność pacjentów poddanych PCI (iloraz szans 2,9; p=0,01). Rekrutacja do tego badania trwała od 1996 do 1999 roku. Obecne 6-letnie wyniki badania nie zmieniają tego nieco zaskakującego wyniku. Wprawdzie stopień istotności zmalał nieco (iloraz szans 1,66; 95% przedział ufności 1,08 do 2,55; p=0,02), to jednak różnice pozostają istotne statystycznie.

Interpretacja tych wyników może jednak być dyskusyjna. Po pierwsze, nie udało się zabrać danych od wszystkich randomizowanych pacjentów. Jeśli założymy, że niektórzy z nich zmarli, to wyniki badania mogłyby być zupełnie inne. Po drugie, przewaga zgonów w grupie PCI to zgony z przyczyn innych niż sercowo-naczyniowe – może to być więc różnica przypadkowa. Odrębną kwestią jest grupa pacjentów z cukrzycą. Badanie BARI wykazało, że ich śmiertelność jest niższa przy wyborze strategii leczenia CABG. Nie znalazło to jednak potwierdzenia w późniejszych metaanalizach. Problem ten jest przedmiotem trwających jeszcze badań klinicznych, takich jak FREEDOM, CARDia i VA CARDS, które być może pozwolą na definitywne rozstrzygnięcie tej kwestii.

Na koniec pozostaje oczywiście pytanie, czy angioplastykę z roku 1998 można porównywać z PCI z roku 2008. Z jednej strony technologia rozwija się nieustannie, z drugiej nie mamy dobrych dowodów na to, że stosowanie stentów, czy to metalowych, czy uwalniających lek, poprawiło przeżycie pacjentów w stosunku do wskaźników notowanych w czasach zwykłej angioplastyki balonowej.

Opracowane na podstawie: Circulation / 2008-07-22