Leczenie metaboliczne w zawale serca- zapraszamy na pierwszy plan

Lionel H. Opie – Metabolic management of acute myocardial infarction comes to the fore and extends beyond control of hyperglycemia LINK: Circulation 2008; 117:2172
Od wielu lat wiadomo, że zawał serca jest ostrym stresem metabolicznym dla organizmu. Z tego względu leczenie ukierunkowane na zaburzenia metaboliczne w zawale serca zawsze było pomysłem atrakcyjnym, choć nie spełniało pokładanych w nim nadziei.

Na łamach Circulation ukazał się ciekawy komentarz redakcyjny Lionela Opie, poświęcony temu problemowi. Autor podnosi dwie główne kwestie. Po pierwsze, jedyną zalecaną obecnie interwencją terapeutyczną jest leczenie stanów hiperglikemii, często występujących w ostrej fazie zawału serca. Według autora to tylko część problemu. Ważniejsze mogłoby być postępowanie terapeutyczne ukierunkowane na normalizację stężenia wolnych kwasów tłuszczowych, które znacznie rośnie w zawale serca, na skutek stymulacji adrenergicznej. A

utor sugeruje, że wzrost stężenia glukozy jest jedynie markerem zwiększonej śmiertelności, a wzrost stężenia wolnych kwasów tłuszczowych jej przyczyną. Wysokie stężenia wolnych kwasów tłuszczowych stymulują aktywność enzymów nieodwracalnie uszkadzających miokardium i zwiększają insulinooporność.

W jaki sposób zablokować to niekorzystne działanie? Najprościej można to osiągnąć blokując stymulację adrenergiczną. Nie zawsze można to jednak skutecznie zrobić w ostrej fazie zawału serca. Pozostałe opcje to kwas nikotynowy – lek źle tolerowany oraz wlew insuliny bądź glukozy z insuliną – kombinacja wielokrotnie badana, choć z innych powodów. Aby osiągnąć redukcję stężenia wolnych kwasów tłuszczowych, wlew glukozy z insuliną należy podawać jak najwcześniej- nie później niż w ciągu 3 godzin od początku zawału. W większości badań oceniających strategię leczenia „polaryzującego” wlew glukozy z insuliną stosowano znacznie później.

Autor przytacza na koniec dwa trwające jeszcze badania kliniczne, obrazujące dwie strategie stosowania insuliny w celu obniżenia stężenia wolnych kwasów tłuszczowych i glikemii. W pierwszym (badanie IMMEDIATE) już podczas transportu do szpitala podaje się wlew glukozy z insuliną. Wpływa to głównie na stężenie wolnych kwasów tłuszczowych i insulinooporność. W drugim (badanie INTENSIVE) stosuje się intensywną insulinoterapię w celu osiągnięcia normoglikemii, podając glukozę jedynie w przypadku zagrożenia hipoglikemią. Redukuje to hiperglikemię, w mniejszym stopniu wpływając na stężenie wolnych kwasów tłuszczowych.

W przyszłości badane będą być może inne substancje działające na oś inkretynową, jednak obecnie pozostaje jedynie czekać na wyniki badań, które wykażą, być może, która strategia jest korzystniejsza dla pacjenta.

Opracowane na podstawie: Circulation / 2008-04-29