Jaki poziom kontroli czynników ryzyka? – edytorial JAMA

E.D. Peterson i T.Y. Wang – The great debate of 2008—how low to go in preventive cardiology? LINK: JAMA 2008;299:1718

W komentarzu redakcyjnym w Journal of the American Medical Association poruszono kwestię docelowych poziomów czynników ryzyka (ciśnienia tętniczego, lipidów, glikemii), do których należy dążyć w profilaktyce chorób układu sercowo-naczyniowego. W chwili obecnej sytuacja pozostaje niejasna, zwłaszcza w zakresie pierwotnej profilaktyki.

Część badaczy preferuje działania rygorystyczne zakładające jak najniższe wartości stężeń lipidów, część natomiast prezentuje podejście zachowawcze. Pierwsza grupa opiera się na szeregu badań wskazujących, że agresywna terapia przynosi korzyści. Należy jednak zauważyć, że w wielu z tych badań były to korzyści wskazujące jedynie pośrednio na zmniejszone ryzyko klinicznych powikłań ze strony układu sercowo-naczyniowego. W badaniach tych dokonywano pomiarów progresji grubości kompleksu błona wewnętrzna-błona środkowa, ilości blaszek miażdżycowych, pola przekroju tętnicy szyjnej wewnętrznej. Wykazywano, że dążenie do niskich poziomów lipidów zmniejsza progresję w ten sposób mierzonej miażdżycy. W wielu z nich nie wykazano jednak zmniejszenia liczby niekorzystnych zdarzeń klinicznych. W badaniach z końcowymi punktami klinicznymi, docelowe wartości lipidów nie były tak niskie, a do badań wybierano zwykle grupę o większej ekspresji czynników ryzyka.

W części schematów intensywnego leczenia należy się liczyć z działaniami niepożądanymi. Dotyczy to zwłaszcza terapii hipotensyjnej, w mniejszym stopniu hipolipemizującej. Nie jest jasne również, czy bardziej intensywna interwencja nie spowoduje większych szkód. W prowadzonej na bieżąco analizie badania ACCORD, intensywna terapia hipoglikemizująca wiązała się ze wzrostem liczby zgonów, w porównaniu z terapią standardową.

Dużą przeszkodą w ocenie wartości klinicznej rygorystycznych poziomów kontroli są koszty badania. Tego rodzaju próba, przeprowadzona na grupie 10 000 pacjentów, kosztuje szacunkowo ponad 200 milionów dolarów.

Upłynie kilka lat zanim zostaną ostatecznie zweryfikowane niskie docelowe poziomy kontroli czynników ryzyka. Tymczasem, na poziomie populacyjnym, właściwie leczonych (kontrola ciśnienia tętniczego i lipidów) jest zaledwie 1/3 pacjentów.

W chwili obecnej oczekujemy na wyniki badań ADVANCE i SPRINT oraz ramion hipotensyjnego i hipolipemizującego badania ACCORD. Ich wyniki wykażą, czy intensywna strategia kontroli przyniesie wymierne korzyści kliniczne, rozstrzygając spór między zwolennikami i sceptykami intensywnej kontroli czynników ryzyka.

Opracowane na podstawie: JAMA / 2008-04-09