Sartany i inhibitory konwertazy w niewydolnosci serca – razem czy osobno ?

Christopher O. Phillips i wsp – Adverse effects of combination angiotensin II receptor blockers plus angiotensin-converting enzyme inhibitors for left ventricular dysfunction a quantitative review of data from randomized clinical trials LINK: Arch Intern Med 2007;167:1930

W Archives of Internal Medicine opublikowano wyniki metaanalizy Phillipsa i wsp., oceniającej następstwa połączenia inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę (ACEI) z sartanami u osób z objawową dysfunkcją mięśnia lewej komory.

W ostatnich latach zwiększyło się zainteresowanie strategią łączenia tych dwóch leków w niewydolności serca (NS). Należy jednak podkreślić, że obecnie postępowanie takie nie jest jednoznacznie zalecane w wytycznych (amerykańskich).

W poprzednich pracach poglądowych zwracano uwagę na brak jednoznacznych danych przemawiających za korzystnym wpływem takiego leczenia na rokowanie. W ostatnim okresie opublikowano wyniki dużego badania klinicznego (VALIANT), w którym wykazano zmniejszenie częstości hospitalizacji z powodu zaostrzenia niewydolności serca (NS) u osób leczonych kombinacją sartanów i inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę (ACEI), jednak bez redukcji śmiertelności. Równolegle pojawiały się doniesienia o zwiększonym ryzyku zagrażających życiu epizodów hiperkalemii.

Celem prezentowanej metaanalizy była ocena stosowania się do zaleceń farmakologicznych oraz pogorszenia wydolności nerek (wzrost stężenia kreatyniny o 0,5 mg/dl) i wzrostu stężenia potasu (>5,5 mEq/l), w zależności od strategii postępowania, u 17337 chorych uczestniczących w czterech próbach klinicznych poświęconych niewydolności serca.

Wykazano, że w porównaniu z leczeniem konwencjonalnym, stosowanie połączenia sartanów i ACEI związane było z częstszym przerywaniem dotychczasowego leczenia z powodu objawów niepożądanych u chorych z przewlekłą NS (ryzyko względne (RR)= 1,38) i u pacjentów po zawale z objawową NS (RR=1,17). Dodatkowo, w populacji chorych otrzymujących sartany i ACEI, dochodziło do znaczącego pogorszenia wydolności nerek, zarówno u osób z przewlekłą NS jak i po zawale, z objawową NS (odpowiednio RR=2,17 i RR=1,61), a także do częstszych epizodów hiperkalemii (odpowiednio RR=4,57 i RR=1,33; NS). Stosowanie kombinacji tych leków prowadziło tez częściej do objawowej hipotonii (odpowiednio RR=1,50 i 1,48).

Autorzy zwracają uwagę na fakt, że jest to pierwsza praca, w której celem było opisanie ryzyka związanego ze stosowaniem podwójnej blokady renina-angiotensyna-aldosteron w takiej populacji chorych. Zdaniem Philipsa i wsp. uzyskane wyniki potwierdzają hipotezę, że stosowanie połączenia sartanów i ACEI w NS związane jest z częstszym przerywaniem zalecanej farmakoterapii, zwiększonym ryzykiem pogorszenia wydolności nerek oraz wzrostem stężenia potasu, a także zagrożeniem objawową hipotonią. Obserwacje te potwierdzają wcześniejsze zastrzeżenia co do rutynowego stosowania tej strategii u chorych z NS.

Opracowane na podstawie: Jama Internal Medicine / 2007-10-08