Czy profilaktyczna angioplastyka wieńcowa (PCI) ma sens?

Judith S. Hochman i P. Gabriel Steg – Does preventive PCI work? N Engl J Med 2007;356:1572
W New England Journal of Medicine (NEJM) opublikowano ciekawy komentarz pod przewrotnym tytułem „Czy profilaktyczna angioplastyka wieńcowa jest skuteczna?”.

Wiadomo, że PCI zmniejsza śmiertelność u chorych z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST oraz u chorych wysokiego ryzyka z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinka ST. Poprawę przeżywalności w tych populacjach próbuje się czasem ekstrapolować na grupę pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową w nadziei, że angioplastyka uchroni ich przed ewentualnym incydentem wieńcowym.

Główną przesłanką dla omawianego komentarza była publikacja badania COURAGE, zamieszczona w tym samym numerze NEJM. W badaniu tym Boden i wsp. przedstawili wyniki leczenia 2287 pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową, randomizowanych do leczenia zachowawczego lub do PCI. Po medianie 4,6 lat obserwacji nie zaobserwowano różnic w zakresie rokowania (śmiertelność, częstość zawałów serca niezakończonych zgonem) pomiędzy analizowanymi grupami.

Autorzy komentarza zastanawiają się, czy wyniki te można uogólniać na całą grupę chorych ze stabilną chorobą wieńcową. Z badania wyłączono bowiem pacjentów szczególnie wysokiego ryzyka (ze znacznym upośledzeniem kurczliwości lewej komory, z bardzo wczesnymi zmianami w EKG podczas próby wysiłkowej lub ze spadkiem ciśnienia podczas próby).

Moc statystyczna badania również była nieco mniejsza niż oczekiwano. Odnotowano także znaczny odsetek PCI w grupie randomizowanej do leczenia zachowawczego (crossover 33%). Tym niemniej, zdaniem autorów, wyniki wskazujące na brak skuteczności PCI jako leczenia pierwszego rzutu w tej grupie chorych, w porównaniu z intensywnym leczeniem zachowawczym, są wiarygodne. Nie są także szczególnie zaskakujące, gdyż w wielu innych badaniach potwierdzono skuteczność prewencyjną intensywnego, skojarzonego leczenia zachowawczego.

Autorzy komentarza podkreślają jednak, że leczenie to musi być rzeczywiście intensywne, kompleksowe i ukierunkowane na osiągnięcie docelowych wartości profilu lipidowego oraz skuteczną modyfikację stylu życia, co bywa szczególnie trudne do osiągnięcia. Zdaniem autorów, kandydatami do leczenia PCI są przede wszystkim pacjenci niestabilni klinicznie, z istotnym zwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej oraz chorzy, u których leczenie zachowawcze nie pozwala na kontrolę objawów.

Opracowane na podstawie: NEJM / 2007-04-12

Dodaj komentarz