Ostry zespół wieńcowy czy niespecyficzny wzrost troponiny?

Ronny Alcalai i wsp – Acute coronary syndromes vs nonspecific troponin elevation Arch Intern Med 2007;167:276
Według przyjętej przez ESC/ACC, nowej definicji zawału serca kluczowe znaczenie dla rozpoznania zawału ma stwierdzenie podwyższonego stężenia troponiny T lub I w surowicy.

W opublikowanej w Archives of Internal Medicine retrospektywnej pracy autorzy stawiają pytanie, czy wysoce czułe i specyficzne markery uszkodzenia miokardium rzeczywiście zawsze cechują się wysoką dodatnią wartością predykcyjną, umożliwiającą rozpoznanie ostrego zespołu wieńcowego. W tym celu przeanalizowali grupę 615 kolejnych pacjentów przyjmowanych do dwóch izraelskich szpitali, u których oznaczone stężenie troponiny T przekraczało normę. Porównano dane kliniczne i zebrano informacje dotyczące przeżycia.

W oparciu o dane z historii chorób pacjentów podzielono na dwie grupy: (1) chorzy z ostrym zespołem wieńcowym i (2) chorzy z podwyższonym stężeniem troponiny nie wywołanym przez zmiany o charakterze miażdżycowo-zakrzepowym w tętnicach wieńcowych. Następnie, by stwierdzić, które zmienne najsilniej korelują z rozpoznaniem ostrego zespołu wieńcowego, przeprowadzono wieloczynnikową analizę regresji. Obliczono również dodatnią wartość predykcyjną podwyższonego stężenia troponiny dla rozpoznania ostrego zespołu wieńcowego w analizowanej grupie.

Wyniki analizy grupy 615 pacjentów z podwyższonym stężeniem troponiny okazały się zaskakujące. Jedynie u 326 pacjentów (53%) rozpoznano ostry zespół wieńcowy. U pozostałych 254 (41%) stwierdzono, że przyczyna wzrostu stężenia troponiny T była pozawieńcowa, a u 35 (6%) nie udało się tego jednoznacznie ustalić. Dodatnia wartość predykcyjna podwyższonego stężenia troponiny T dla całej grupy wyniosła więc tylko 56% (95% przedział ufności 52%-60%). Warto jednak dodać, że w przypadku wartości troponiny T przekraczających 1,0 ng/ml u chorych bez niewydolności nerek, wartość predykcyjna wyniosła 90%. Z drugiej strony, u starszych pacjentów z niewydolnością nerek i stężeniem troponiny pomiędzy 0,1 ng/ml a 1,0 ng/ml wartość predykcyjna osiągnęła zaledwie 27%. Co ciekawe, przeżycie okazało się lepsze w grupie pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym w porównaniu do pozostałych chorych (P<0,001).

Autorzy konkludują więc, że podwyższone stężenie troponiny T obserwuje się często u pacjentów hospitalizowanych, niekoniecznie z powodu ostrego zespołu wieńcowego. Z tego względu do rozpoznania ostrego zespołu wieńcowego konieczna jest kompleksowa ocena kliniczna pacjenta. Podwyższone stężenie troponiny T z powodów pozawieńcowych koreluje z gorszym rokowaniem pacjentów, ponieważ dotyczy często ciężko chorych, w takich sytuacjach klinicznych jak np. niewydolność nerek, zatorowość płucna, posocznica. Autorzy przedstawiają też algorytm diagnostyczny, pomagający na różnicowanie zespołów klinicznych będących przyczyną podwyższonego stężenia troponiny T.

Opracowane na podstawie: Jama Internal Medicine / 2007-02-12