Chorzy z zawałem w randomizowanych badaniach klinicznych a ogólna populacja chorych z zawałem

Philippe G. Steg i wsp – External Validity of Clinical Trials in Acute Myocardial Infarction Arch Intern Med 2007;167:68
W ostatnich latach dokonał się znaczący postęp w leczeniu zawałów serca, między innymi dzięki randomizowanym badaniom klinicznym (RCT- Randomized Controlled Trials). Wyniki RCT mogą jednak nie być do końca reprezentatywne dla populacji ogólnej, ponieważ przeprowadzane są na wyselekcjonowanej grupie osób.

Celem pracy prezentowanej przez Stega i wsp. było zatem porównanie chorych z rejestru GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events), skategoryzowanych jako pacjenci włączeni do RCT, pacjenci spełniający kryteria tych badań, ale nie biorący w nich udziału [nonRCT(+)] oraz chorzy nie spełniający tych kryteriów [nonRCT(-)].

W analizie uwzględniono dane kolejnych 8469 osób, z których 953 należało do grupy RCT (brali udział w jednym z trzech badań nad reperfuzją w zawale serca), 4669 do grupy nonRCT(+) oraz 2847 do grupy nonRCT(-).

Okazało się, że poszczególne grupy różniły się charakterystyką kliniczną, a także doborem strategii postępowania w trakcie hospitalizacji. Koronarografia i angioplastyka były znacznie częściej wykonywane w grupie RCT. W tej samej grupie częściej niż w pozostałych stosowano także aspirynę i beta-blokery. Najwyższe wyjściowe ryzyko zgonu odnotowano w grupie nonRCT(-), a najniższe w grupie RCT. Śmiertelność szpitalna wynosiła odpowiednio 3,6%, 7,1% i 11,4% dla pacjentów z grup RCT, nonRCT(+) i nonRCT (-) (różnice istotne statystycznie). Podobne tendencje zarysowały się w okresie 6 miesięcy od czasu wypisu ze szpitala, a odsetek zgonów wynosił odpowiednio 3,0%, 4,8% i 7,7% (p=0,07).

Co ciekawe, analiza wielu zmiennych, uwzględniająca wpływ ryzyka wyjściowego, zastosowanie/brak reperfuzji oraz typ zastosowanej reperfuzji, a także opóźnienie od czasu wystąpienia objawów do czasu przyjęcia do szpitala, również wykazała istotnie wyższe ryzyko zgonu pacjentów z grupy nonRCT (+), w porównaniu z chorymi z grupy RCT (iloraz szans = 1,97, 95% przedział ufności 1,24 – 3,14). Wytłumaczeniem tej ostatniej obserwacji może być korzystny wpływ eksperymentalnych interwencji testowanych w RCT, a także dokładniejsze monitorowanie medyczne w ramach RTC.

W podsumowaniu Steg i wsp. zwracają uwagę na wyraźne różnice w charakterystyce wyjściowej i rokowaniu pacjentów z grupy RCT w odniesieniu do pozostałych osób pomimo, że porównywano chorych leczonych w tych samych ośrodkach. Konieczne jest zatem zachowanie szczególnej ostrożności przy odnoszeniu wyników badań randomizowanych do populacji ogólnej.

Opracowane na podstawie: Jama Internal Medicine / 2007-01-08