Leczenie fibrynolityczne w udarze mózgu-w jakim czasie od incydentu?

M. Kaste – Snake venom, vampire bat saliva, or rt-PA: time matters Lancet 2006;368:1845
Udary stanowią trzecią z najczęstszych przyczyn zgonów w krajach rozwiniętych. Poprawę rokowania w udarach niedokrwiennych uzyskano poprzez zastosowanie w pierwszych trzech godzinach od początku objawów leków fibrynolitycznych. Nie wiadomo, czy podobne korzyści można uzyskać u pacjentów z udarem niedokrwiennym mózgu, stosując fibrynolizę do 6 godzin od momentu udaru.

Temu zagadnieniu poświęcony jest komentarz Markku Kaste na łamach The Lancet. Przytacza on wyniki badania klinicznego autorstwa Hennerici i wsp. (w tym samym numerze The Lancet) poświęconego zastosowaniu ancrodu (składnika jadu węża) w grupie 1222 chorych do 6 godzin od dokonania się udaru niedokrwiennego mózgu (European Stroke Treatment with Ancrod Trial – ESTAT). Ancrod to lek działający przeciwkrzepliwie poprzez zmniejszenie stężenia fibrynogenu, działający przeciwpłytkowo i pośrednio stymulujący endogenną fibrynolizę.

W porównaniu z grupą placebo, w okresie 90 dni obserwacji stwierdzono zwiększoną częstość występowania objawowych krwiaków śródmózgowych, gorszy stan neurologiczny i zwiększoną śmiertelność. Korzyści płynące z wczesnej interwencji wykazało natomiast wcześniejsze, niemal identyczne badanie Stroke Treatment with Ancrod Trial (STAT) z zastosowaniem ancrodu do 3 godzin od początku udaru. Podobne rezultaty uzyskano w innych badaniach: w badaniu National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS rt-PA) w przypadku tkankowego aktywatora plazminogenu (rt-PA) potwierdzono skuteczność fibrynolizy w ciągu pierwszych 3 godzin od dokonania udaru niedokrwiennego, natomiast brak korzyści po przedłużeniu tego okresu do 6 godzin wykazano w badaniach ECASS i ECASS II, (European Cooperative Stroke Study).

Komentując rozbieżności Kaste zwraca uwagę na fakt, że istnieje grupa osób, u których obszar niedokrwienia w ostrym udarze mózgu zachowuje żywotność przez dłuższy czas. Rekanalizacja w okresie od 3 do 9 godzin udaru mózgu z zastosowaniem desmoteplazy (białko zawarte w ślinie nietoperza Desmodus Rotundus), np. w badaniu Desmoteplase in Acute Ischemic Stroke (DIAS) okazała się skuteczna u części chorych. W wyborze tych chorych przydatne jest obrazowanie NMR ogniska udaru pod kątem obecności odwracalnego niedokrwienia (na podstawie zaburzeń perfuzji w stosunku do dyfuzji).

W Europie dopuszczono stosowanie tkankowego aktywatora plazminogenu do terapii świeżego udaru niedokrwiennego mózgu w okresie pierwszych 3 godzin choroby, przy czym każdy pacjent poddawany fibrynolizie powinien być zgłaszany w celach monitoringu do europejskiego rejestru chorych. Zdaniem Kas należy podjąć wysiłki organizacyjne, mające zapewnić jak największą i najszybszą (do 3 godzin) dostępność do leczenia udaru niedokrwiennego mózgu za pomocą fibrynolizy.

Opracowane na podstawie: Lancet / 2006-11-25