Optymalny poziom hemoglobiny u osób z przewlekłą chorobą nerek

G. Remuzzi i J.R. Ingelfinger – Correction of anemia – payoffs and problems N Engl J Med 2006;355:2144
Standardy nefrologiczne zwracają uwagę na konieczność odpowiedniego wyrównania niedokrwistości u osób z przewlekłą chorobą nerek zwłaszcza, gdy poziomy hemoglobiny ulegają obniżeniu <9,0 g%. Ten sposób postępowania redukuje ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych. Nie ustalono jednak optymalnego poziomu korekty stężenia hemoglobiny.

Problem ten poruszono w komentarzu redakcyjnym New England Journal of Medicine do wyników dwóch badań klinicznych (CREATE i CHOIR), w których w grupie osób z przewlekłą chorobą nerek porównano dwie strategie wyrównania niedokrwistości preparatami erytropoetyny: do poziomu 11-12 g% oraz do poziomu 13-15 g%. Wykazano, że w grupach z wyższym docelowym poziomem hemoglobiny istotnie wzrosło ryzyko liczonych łącznie zgonów, zawałów mięśnia sercowego, incydentów zaostrzenia niewydolności serca i udarów mózgu. Większa również liczba osób wymagała rozpoczęcia dializoterapii. W podgrupach, w których uzyskano pełną kontrolę parametrów morfologii odnotowano także wyższe wartości ciśnienia skurczowego i rozkurczowego.

Pełna normalizacja stężeń hemoglobiny nie przynosi zatem wymiernych korzyści klinicznych. Autorzy komentarza podają kilka możliwych przyczyn tej obserwacji. Przy wyższych poziomach hemoglobiny należy się liczyć z nadmiernym wzrostem lepkości krwi, wzrostem zdolności płytek krwi do adhezji, co może się przekładać na wzrost ryzyka powikłań naczyniowych. Równoczesna ze stosowaniem erytropoetyny suplementacja żelaza może wywołać inne działania patogenne. Żelazo, w połączeniu z transferyną, ulega przesączaniu w kłębuszkach nerkowych i w ten sposób zwiększa uszkadzający cewki nerkowe poziom wolnych rodników.

W konkluzji komentarza redakcyjnego autorzy nie zalecają dążenia do pełnej normalizacji (> 13 g%) stężeń hemoglobiny za pomocą egzogennej erytropoetyny u osób z przewlekłą chorobą nerek, przynajmniej do czasu opublikowania wyników kolejnych badań.

Opracowane na podstawie: NEJM / 2006-11-16