Rokowanie w stabilnej chorobie wieńcowej – czas na nowe badania populacyjne

Adam D. Timmis, Gene Feder i Harry Hemingway – Prognosis of stable angina pectoris: why we need larger population studies with higher endpoint resolution Heart. Published Online First
W Heart ukazał się artykuł Timmisa i wsp., poświęcony rokowaniu w stabilnej dusznicy bolesnej.

W ocenie wielu kardiologów dławica nie oznacza niekorzystnego rokowania, jak bowiem wynika z badań klinicznych, kardiologia inwazyjna i farmakoterapia mogą ograniczać występowanie niekorzystnych zdarzeń do poziomu populacji ogólnej. Zdaniem autorów podkreślenia wymaga jednak fakt, że analizowane badania dotyczyły wyselekcjonowanych chorych z ośrodków specjalistycznych.

Uważna analiza danych pochodzących z prospektywnych badań populacyjnych wskazuje na zupełnie inną rzeczywistość. W badaniu Framingham wykazano, że ryzyko zgonu chorych z dusznicą bolesną w okresie 10 lat obserwacji wynosi około 40% dla mężczyzn > 50 roku życia i kobiet > 60 roku życia. Co więcej, nowsze badania wskazują, że rokowanie nie uległo znaczącej zmianie w porównaniu z danymi sprzed 30 lat.

Podobne wyniki, wskazujące na zdecydowanie wyższe ryzyko niż w eksperymentach klinicznych, uzyskano w także w innych krajach. Z rejestrów brytyjskich wynika, że w dusznicy bolesnej roczne ryzyko zgonu wieńcowego lub zawału serca nie zakończonego śmiercią wynosi ok. 2,3% i jest istotnie wyższe niż u osób bez dławicy.

Timmis i wsp. omówili potencjalne przyczyny rozbieżności pomiędzy wynikami badań klinicznych a rejestrami i badaniami populacyjnymi. Jednym z decydujących problemów jest brak jednoznacznych definicji dławicy. Porównanie populacji z różnych badań jest więc trudne. Ból wieńcowy może przyczyniać się do niekorzystnego rokowania niezależnie od zaawansowania zmian miażdżycowych. Dysponujemy wystandaryzowanymi metodami oznaczania biomarkerów, niewiele jest natomiast danych oceniających wiarygodność wywiadu dotyczącego bólu, co może prowadzić do pomyłek w kategoryzacji bólu dławicowego.

Konieczne jest zatem stworzenie wiarygodnego systemu klasyfikującego objawy. W większości przypadków nieznany jest czas występowania objawów, co uniemożliwia prześledzenie naturalnego przebiegu i rokowania choroby wieńcowej. Niejasna jest również klasyfikacja punktów końcowych. Najczęściej definiowanym incydentem nie zakończonym zgonem jest zawał serca, przy czym definicja zwykle obejmuje incydenty z uniesieniem i bez uniesienia odcinka ST, a czasem także niestabilną chorobę wieńcową. W przyszłości konieczne jest przeprowadzenie badań różnicujących poszczególne typy incydentów wieńcowych i uwzględniające m.in. utrzymywanie się objawów i jakość życia.

W badaniach klinicznych mamy do czynienia z bardzo wyselekcjonowanymi populacjami, często bez chorób współistniejących. Dodatkowo, w codziennej praktyce klinicznej nie zawsze znana jest stosowana wcześniej farmakoterapia, która w istotnym stopniu może modyfikować rokowanie.

A zatem, jak piszą autorzy, do pełniejszego zrozumienia rokowania w dusznicy bolesnej konieczne jest przeprowadzenie dużych badań populacyjnych, ze ścisłym zdefiniowaniem poszczególnych wieńcowych punktów wyjściowych i końcowych.

Opracowane na podstawie: Heart / 2006-09-13