Niski poziom cholesterolu LDL jako cel leczenia hypolipemizującego-głos krytyczny

Rodney A. Hayward, Timothy P. Hofer i Sandeep Vijan – Narrative review: lack of evidence for recommended low-density lipoprotein treatment targets: a solvable problem Ann Intern Med 2006;145:520
W 2004 roku panel ekspertów amerykańskiego programu National Cholesterol Education Program (NCEP) zalecił obniżanie LDL cholesterolu do wartości poniżej 1,81 mmol/l (70 mg/l) u chorych bardzo wysokiego sercowo-naczyniowego, oraz do wartości poniżej 2,59 mmol/l (100 mg/l) u pacjentów wysokiego ryzyka. W Annals of Internal Medicine ukazał się artykuł Haywarda i wsp., poświęcony krytycznej ocenie powyższych zaleceń.

Autorzy przypominają, że uzyskanie względnie dobrej kontroli nie jest trudne, natomiast idealny efekt wymaga kosztownego leczenia i często polipragmazji, tymczasem w wytycznych NCEP 2004 zalecono ścisłe przestrzeganie stężeń cholesterolu LDL, nie omawiając wiążących się z tym zagrożeń i kosztów społecznych. Hayward i wsp. ocenili zasadność zaleceń NCEP analizując kliniczne badania kontrolowane, badania populacyjne i badania case-control, w których oceniano związek pomiędzy cholesterolem LDL a poważnymi incydentami sercowo-naczyniowymi, w subpopulacji osób z poziomem cholesterolu LDL poniżej 130 mg/dl.

Zdaniem autorów brak jest (wysokiej jakości) danych z piśmiennictwa, uzasadniających stosowanie leczenia zgodnie z proponowanymi celami terapeutycznymi. Na wyniki badań populacyjnych bardzo duży wpływ wywarły czynniki zakłócające – stopień przestrzegania zaleceń, nietolerancja leków i tzw. efekt zdrowej próby (żadnego z nich nie uwzględniono przygotowując zalecenia).

W jednym z dużych randomizowanych badań, w których oceniano wyjściową reakcję na statyny, korzyści z obniżania poziomu cholesterolu LDL okazały się wprawdzie niezależne od wyjściowego poziomu cholesterolu, jednak w kolejnych badaniach, prowadzonych na mieszkańcach południowej Europy, w których poziom cholesterolu LDL był niski, związek pomiędzy jego stężeniem a rokowaniem sercowo-naczyniowym był słabszy niż w innych populacjach. Odpowiada to koncepcji krzywej logarytmicznej, zgodnie z którą zmniejszenie względnego ryzyka jest stałe ale redukcja ryzyka bezwzględnego maleje wraz ze spadkiem poziomu cholesterolu.

Zdaniem Howarda i wsp. nie budzi wątpliwości konieczność leczenia, co najmniej umiarkowanymi dawkami statyn (o ile są tolerowane), chorych wysokiego ryzyka, nawet gdy poziom cholesterolu LDL jest niski, ale proponowane przez NCEP cele terapeutyczne nie znajdują jednak dostatecznego wsparcia w publikacjach naukowych. W opinni autora dysponujemy bazami danych, które umożliwiają przeprowadzenie analiz koniecznych dla opracowania odpowiednich zaleceń.

Opracowane na podstawie: Annals of Internal Medicine / 2006-10-03