Choroba wieńcowa a niewydolność serca- stan wiedzy

Michai Gheorghiade i wsp – Navigating the crossroads of coronary artery disease and heart failure Circulation 2006;114:1202
We wrześniowym numerze Circulation ukazał się artykuł Profesora Gheorgiade i wsp., poświęcony chorobie wieńcowej (CHW) i jej wpływowi na rozwój oraz leczenie niewydolności serca (NS).

Częstość występowania NS i koszty jej leczenia wzrosły w ostatnich 25 latach. Za te tendencje odpowiedzialne jest starzenie się populacji ogólnej oraz zmniejszająca się śmiertelność z powodu innych chorób sercowo-naczyniowych, w tym choroby wieńcowej. Na podstawie danych z piśmiennictwa, m.in. z badania z Framingham, wynika, że CHW a nie jak poprzednio nadciśnienie tętnicze i wady zastawkowe, staje się najczęstszą przyczyną NS.

Ponadto, co podkreślają autorzy, NS w następstwie CHW charakteryzuje się gorszym rokowaniem, w porównaniu z kardiomiopatiami o etiologii innej niż niedokrwienna. Stąd, zdaniem Profesora Gheorghiade, tak ważne jest rozróżnianie pomiędzy kardiomiopatią niedokrwienną a pozostałymi, biorąc pod uwagę zagrożenie pacjentów z CHW i potencjalną rolę rewaskularyzacji.

W odniesieniu do roli farmakoterapii, autorzy artykułu podkreślają znaczenie stosowania inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę (ACEI), beta-blokerów, a także sartanów i antagonistów aldosteronu, jako leków poprawiających rokowanie. Wyniki niektórych badań wskazują także na potencjalnie korzystne znaczenie statyn oraz klopidogrelu. Blokery kanału wapniowego, stosowane jako leki przeciwniedokrwienne, nie poprawiają rokowania w tej populacji.

W odniesieniu do leczenia inwazyjnego, dostępne dane potwierdzające poprawę przeżywalności w następstwie wszczepienia defibrylatora u osób po zawale serca z zaawansowaną NS. Zdaniem autorów uzasadnia to ich zalecanie u pacjentów, którzy przeżyli ostrą fazę zawału serca. Jak wynika z piśmiennictwa, także układy resynchronizujące redukują zgony i hospitalizacje, przy czym ich skuteczność jest porównywalna w kardiomiopatiach niedokrwiennych jak i w pozostałych postaciach NS. Pomimo wielu lat doświadczeń w operacjach pomostowania naczyń wieńcowych (CABG), nie dysponujemy jednoznacznymi danymi wskazującymi na korzyści z rewaskularyzacji chirurgicznej w tej populacji. Informacje pochodzące z rejestru sugerują korzystny wpływ na przeżywalność w grupie pacjentów z EF<26%. Brak jest jednoznacznych informacji przemawiających za korekcją chirurgiczną niedomykalności mitralnej, niemniej jednak w kilku ośrodkach referencyjnych zaakceptowano plastykę mitralną, jako metodę odwracającą remodelling lewej komory.

W podsumowaniu autorzy zwracają uwagę na fakt, że dotychczas nie przeprowadzono randomizowanych badań porównujących odległe korzyści z leczenia chirurgicznego i zachowawczego NS o etiologii niedokrwiennej. Zdaniem Gheorghiade i wsp. dopiero badanie STICH (The Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure Trial) przyniesie decydujące informacje. Jego celem jest porównanie, w okresie 3 lat, strategii zachowawczej z rewaskularyzacją chirurgiczną oraz dodatkowo korzyści wynikających z łącznego wykonania CABG i chirurgicznej plastyki lewej komory, jako metody normalizującej jej kształt.

Opracowane na podstawie: Circulation / 2006-09-12