Farmakoterapia zwężenia ujścia aortalnego

Newby DE i wsp – Emerging medical treatments for aortic stenosis: statins, angiotensin converting enzyme inhibitors, or both? Heart 2006;92:729
Zwężenie zastawki aortalnej jest najczęstszą chorobą zastawkową w populacji zachodniej. Spowodowane jest najczęściej zmianami zwyrodnieniowymi i zwapnieniem zastawki, choć jego przyczyną może być wrodzona wada zastawki, choroba reumatyczna czy choroby metaboliczne.

Podstawę leczenia stanowi uważna obserwacja i rozsądna kwalifikacja do zabiegów wymiany zastawki. Należy jednak pamiętać, że nawet w przypadku bezobjawowej stenozy aortalnej rośnie ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych nie związanych bezpośrednio z samą wadą. W 1999 roku na łamach New England Journal of Medicine Otto i wsp. wykazali, że nawet przy braku istotnego zwężenia drogi odpływu lewej komory, ryzyko zawału serca i zgonu sercowo-naczyniowego rośnie o 50%.

Na łamach The Heart opublikowano artykuł przeglądowy autorstwa Newby i wsp., poświęcony możliwościom farmakoterapii zwężenia ujścia aortalnego. Jego autorzy przypominają, że zmiany zachodzące w płatkach zastawki są zbliżone do zmian histologicznych odpowiedzialnych za rozwój blaszek miażdżycowych. Podobieństwo takie zauważono już w roku 1917, jednak informację tę w dużym stopniu zignorowano.

Wyniki prowadzonych ostatnio badań sugerują, że podobnie jak w przypadku miażdżycy naczyń, przyczyną zmian na zastawce są toczące się procesy zapalne. Również czynniki ryzyka rozwoju miażdżycy i stenozy aortalnej są podobne (m.in. nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, palenie papierosów). Obserwacje te stały się podstawą do podjęcia prób farmakoterapii zwężenia ujścia aortalnego za pomocą statyn i inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę (ACEI).

W przypadku statyn w 4 z 6 retrospektywnych analiz wykazano ograniczenie progresji wady w trakcie leczenia statynami. Ostatnio opublikowano jednak rezultaty pierwszej prospektywnej, randomizowanej próby z użyciem atorwastatyny w dawce 80 mg (SALTIRE), która choć obniżyła poziom cholesterolu LDL o połowę, nie spowodowała regresji i nie zahamowała progresji zwężenia (pomimo dużego spadku poziomu białka C-reaktywnego). Obecnie toczą się większe badania kliniczne, takie jak SEAS (simwastatyna i ezetymib) i ASTRONOMER (rosuwastatyna), które w istotny sposób poszerzą naszą wiedzę na temat stosowania statyn w tej populacji chorych.

ACEI to druga grupa leków, której skuteczność działania w zwężeniu ujścia aortalnego pozostaje przedmiotem badań, choć stosowanie leków z tej grupy było w przeszłości uważane za przeciwwskazane. Retrospektywne analizy przeprowadzili Rosenhek i wsp. i O’Brien i wsp., uzyskując sprzeczne wyniki. Jak dotąd brak jest analiz prospektywnych, jednak zdaniem Newby i wsp. zgromadzono już wiele dowodów mogących stanowić teoretyczne podstawy dla zaplanowania randomizowanej próby. Do momentu jej przeprowadzenia ACEI można, zdaniem autorów pracy, stosować u chorych ze współistniejącym nadciśnieniem tętniczym, chorobą wieńcową i niewydolnością serca.

Opracowane na podstawie: Heart / 2006-06-06