Leczenie nadciśnienia tętniczego – komentarz Salima Yusufa do kolejnej analizy wyników ALLHAT

Salim Yusuf – Preventing vascular events due to elevated blood pressure Circulation 2006;113:2166
Na łamach Circulation ukazał się obszerny komentarz Salima Yusufa, do opublikowanej w tym samym numerze, kolejnej analizy wyników ALLHAT, autorstwa Davisa i wsp. Salim Yusuf przypomina w nim, że w ALLHAT (Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial), z udziałem 42 000 chorych z nadciśnieniem tętniczym, nie wykazano, aby chlortalidon, lisinopril i amlodypina różniły się skutecznością wpływu na podstawowy punkt końcowy badania, na który składały się zgony wieńcowe i nie zakończone zgonem zawały serca.

W publikacji z roku 2002 zwrócono jednak uwagę na pewne różnice w dodatkowych punktach końcowych. Davis i wsp. szczegółowo analizują wpływ stosowanych w ALLHAT preparatów na występowanie niewydolności serca (zgonów oraz hospitalizacji z tej przyczyny), opisując istotny wzrost jej częstości występowania w trakcie leczenia amlodypiną (względne ryzyko 1.35) i nieistotny wzrost w przypadku lisinoprilu (względne ryzyko 1.09), w odniesieniu do chlortalidonu (wcześniej ze względu na istotny wzrost częstości występowania niewydolności serca przerwano ramię, w którym podawano doksazosynę).

Salim Yusuf komentuje wyniki analizy Daviesa i przypomina, że z punktu widzenia naukowego „purysty,” brak różnic w pierwotnym punkcie końcowym, na konwencjonalnym poziomie istotności statystycznej, nie pozwala na wyciąganie wniosków na temat różnic dotyczących innych punktów końcowych (jeśli, jak pisze: „postawiliśmy zakład i przegraliśmy, nie możemy jeszcze raz stawiać zakładu na ten sam wyścig”).

Przy mniej restrykcyjnym podejściu, uzyskane wyniki dodatkowych analiz można uznać za prawdopodobne. W tym kontekście umieszczona w pracy Daviesa wartość p<0.0013 pozwala sądzić, że blokery kanału wapniowego (amlodypina) zwiększają częstość występowania lub słabiej ograniczają występowanie niewydolności serca, w porównaniu z chlortalidonem. W przypadku lisinoprilu różnice statystyczne dotyczące występowania niewydolności serca nie mają znaczenia.

Jakie są, zdaniem Yusufa, implikacje ALLHAT i innych badań, Po pierwsze, w odniesieniu do niewydolności serca diuretyki są co najmniej tak samo skuteczne jak inne leki. Po drugie, jak można sądzić na podstawie meta-analizy badań, przy porównywalnej redukcji ciśnienia inhibitory enzymu konwertującego (ACEI) są najprawdopodobniej nieco bardziej skuteczne w prewencji zawałów serca.

Różnice skuteczności pojedynczych leków nie mają jednak tak dużego znaczenia, bowiem zwykle istnieje konieczność stosowania ich kombinacji. Yusuf preferuje stosowanie połączenia ACEI z diuretykiem, pamiętając o korzystnych wynikach badań nad diuretykami w nadciśnieniu oraz o skuteczności ACEI u chorych z niewydolnością serca i po jego zawale, a także u osób z dysfunkcją nerek lub chorobami naczyń obwodowych.

Opracowane na podstawie: Circulation /2006/5/09

 

/