Stabilna choroba wieńcowa-współczesne kontrowersje

Lionel H. Opie i wsp – Controversies in stable coronary artery disease Lancet 2006;367:69
Na łamach The Lancet Lionel Opie i wsp. dokonali systematycznego przeglądu budzących kontrowersje zagadnień związanych z leczeniem stabilnej choroby wieńcowej.

Omawiając czynniki ryzyka stabilnej choroby wieńcowej, wskazali na rezultaty badań Framingham i INTERHEART (oceniających ryzyko wystąpienia zawału serca), jako na podstawowe źródła wiedzy. Przypomnieli przy tej okazji, że choć z logicznego punktu widzenia czynniki ryzyka rozwoju stabilnej choroby wieńcowej i zawału serca powinny być takie same, jednak założenie to nie zostało potwierdzone bezpośrednimi badaniami.

Wśród kontrowersyjnych czynników ryzyka wymienili białko C-reaktywne zauważając, że choć zależność pomiędzy wynikami ultraczułych testów CRP a aktywną chorobą wieńcową jest bardzo wyraźna, to oddzielenie CRP od tradycyjnych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego jest trudne.

W wysiłkowej dusznicy bolesnej standardowo zaleca się zwiększenie aktywności fizycznej. Brak jest jednak wyników badań pozwalających, w sposób oparty na dowodach naukowych, wybrać odpowiedni program treningowy. W jednej, kontrowersyjnej pracy, przeprowadzonej na bardzo wyselekcjonowanej grupie chorych, w rocznej obserwacji trening fizyczny okazał się skuteczniejszy od zabiegów stentowania tętnic wieńcowych.

Omawiając interwencje terapeutyczne Opie i wsp. jednoznacznie opowiedzieli się za stosowaniem inhibitorów enzymu konwertującego u wszystkich osób ze stabilną chorobą wieńcową, podważając jednocześnie miejsce beta-blokerów, jako leków z wyboru w terapii dolegliwości dławicowych. Brak jest bowiem danych potwierdzających, iż leki te chronią przed zagrażającymi życiu powikłaniami choroby wieńcowej (za wyjątkiem osób po zawale serca lub z niewydolnością serca). Co więcej, beta-blokery zmniejszają wrażliwość na insulinę, częściej wywołują jawną cukrzycę, zmniejszają sprawność seksualną, wydolność wysiłkową, wywołują uczucie zmęczenia i powodują wzrost wagi ciała.

Działań takich nie mają blokery kanału wapniowego. Opie i wsp. zadają więc retoryczne pytanie, które z leków przeciwdusznicowych należy stosować w pierwszej kolejności? I odpowiadają – jeśli celem leczenia jest zachowanie dobrej jakości życia i wydolności wysiłkowej (np. u aktywnego seksualnie mężczyzny w średnim wieku, z umiarkowanymi dolegliwościami dusznicowymi) należy, ich zdaniem, preferować blokery kanału wapniowego.

Omawiając leczenie interwencyjne autorzy artykułu stwierdzają jednoznacznie, że jedyną korzyścią płynącą z przezskórnych interwencji (PCI) jest złagodzenie objawów dusznicowych, ale nie zmniejszenie ryzyka powikłań wieńcowych (w 1-rocznej obserwacji przeżywalność była podobna w grupach leczonych zachowawczo, za pomocą PCI lub pomostowania tętnic wieńcowych [CABG], ale liczba zawałów serca z załamkiem Q i ponownych procedur była największa w grupie PCI). W przeciwieństwie do PCI, Opie i wsp. jednoznacznie korzystnie oceniają skuteczność CABG u wybranych chorych pisząc, że „jedyne kontrowersje budzi fakt, że osoby mogące skorzystać z leczenia operacyjnego są nadal kierowane na PCI.”

Opracowane na podstawie: Lancet / 2006-01-07