Nadciśnienie tętnicze-współczesne kontrowersje

Norman M. Kaplan i Lionel H. Opie – Controversies in hypertension Lancet 2006;367:168
W serii „kontrowersje w kardiologii” Norman M. Kaplan i Lionel H. Opie omawiają, budzące kontrowersje, problemy związane z leczeniem nadciśnienia tętniczego.

Omawiając epidemiologię nadciśnienia przypominają, że na tę chorobę cierpi ponad jedna czwarta dorosłej populacji świata. Odsetek ten ma wzrosnąć do 29% w roku 2025, przy czym niemal trzy czwarte przypadków rejestrowanych będzie w krajach rozwijających się. Należy więc skupić się na działaniach populacyjnych, pozwalających ograniczyć to zjawisko. Trudno jednak, jak piszą Kaplan i Opie, oczekiwać aby stanowiły ono zagadnienie priorytetowe w ogarniętych epidemią HIV/AIDS, głodem, suszą i wojnami krajach, których budżety na cele zdrowotne są ograniczone.

Działania populacyjne mogę jednak przynieść korzyści, czego przykładem jest Kuba, w której rozwinięty system opieki zdrowotnej, zdrowy styl życia promowany przez media i aktywność fizyczna (rowery jako środek lokomocji), pozwoliły zmniejszyć epidemię nadciśnienia.

Omawiając zastosowanie oceny wielkości całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego, jako jedynego kryterium rozpoczęcia terapii, autorzy zauważają, że w praktyce takie założenie może prowadzić do błędnych decyzji (np. u 50-letniej kobiety z ciśnieniem tętniczym 180/100 mm Hg bez innych czynników ryzyka, 5-letnie ryzyko sercowo-naczyniowe wynosi tylko 3%, a zatem, zgodnie z zasadami, nie otrzymałaby ona leczenia farmakologicznego) przypominając, że powszechnie stosowane kalkulatory ryzyka nie uwzględniają takich zmian jak zaburzenia sprawności umysłowej, upośledzenie funkcji nerek, czy migotanie przedsionków.

British Hypertension Society przy podejmowaniu decyzji o farmakoterapii zaleca model mieszany – przy wartościach ciśnienia tętniczego w granicach 140-160/90-100 mmHg (niższych w cukrzycy) zalecana jest kalkulacja ryzyka, przy wartościach ciśnienia >160/100 mmHg – farmakoterapia.

W części artykułu poświęconej tej ostatniej wiele miejsca poświęcono beta-blokerom. Jak piszą autorzy: „kilka silnych argumentów stanowi uzasadnienie dla poglądu, że leki te należy traktować jako terapię trzeciorzędową.” Jako podstawowy powód Kaplan i Opie podają wyniki badania ASCOT, a jako kolejne, między innymi, zwiększenie częstości występowania cukrzycy, wzrost wagi ciała, zaburzenia lipidowe oraz brak znaczących różnic w skuteczności beta-blokerów, w porównaniu z placebo.

Kaplan i Opie różnią się opiniami co do zalecenia poszczególnych klas leków, w zależności od chorób współistniejących. Kaplan uznaje co prawda za użyteczną powszechnie znaną tabelę, w której wymieniono wskazania dla zastosowania wybranych leków w poszczególnych jednostkach chorobowych, twierdzi jednak, że najważniejsze jest obniżenie ciśnienia do wartości docelowych. Opie z kolei uważa, że istnieją badania, które pozwalają rekomendować określone leki dla określonej ochrony narządowej (jako przykład podaje m. in. peryndopryl dla zapobiegania zawałowi serca).

Na końcu artykułu znalazło się miejsce na komentarz dotyczący poszukiwania wtórnych przyczyn nadciśnienia. Zdaniem obu autorów, większość chorych nie wymaga swoistych testów przesiewowych, o ile wyjściowa, rutynowa ocena nie wskazuje na potencjalną wtórną przyczynę nadciśnienia.

Opracowane na podstawie: Lancet / 2006-01-14