David T. Nash – A case for the medical treatment in chronic stable coronary artery disease Arch Int Med 2005;165:2587
Na łamach Archives of Internal Medicine, w cyklu „Controversies in internal medicine,” David T. Nash przedstawia argumenty przemawiające za zachowawczym leczeniem przewlekłej, stabilnej choroby wieńcowej. Przypomina przy tym, że rocznie w Stanach Zjednoczonych wykonuje się ponad milion zabiegów angioplastyki oraz chirurgicznego pomostowania tętnic wieńcowych.
Wielu pacjentów, a czasem także lekarzy jest przekonanych, iż jest to najlepsza metoda zapobiegania zawałom serca i sposób przedłużania życia. Tymczasem już w 1997 roku Forrester i Shah na łamach Circulation stwierdzili, że w porównaniu z leczeniem zachowawczym zabiegi inwazyjne, wykonywane bezpośrednio po rozpoznaniu stabilnej choroby wieńcowej, nie poprawiają rokowania.
Również wyniki nowszych badań pokazują, że leczenie zachowawcze stabilnej choroby wieńcowej niskiego ryzyka (1 lub 2 duże tętnice wieńcowe zwężone o >50%, frakcja wyrzucania lewej komory >40% oraz łagodne/umiarkowane objawy dławicowe) jest równie skuteczne w zapobieganiu incydentom sercowo-naczyniowym jak angioplastyka (PTCA) tych tętnic. Ta ostatnia może pozwolić na szybsze złagodzenie objawów, nie poprawia jednak rokowania długoterminowego.
David T. Nash przytacza wyniki prac potwierdzających powyższe twierdzenie. W badaniu z Duke University Medical Center, obejmującym ponad 9000 chorych, w niemal równych proporcjach (33%, 30% i 37%) leczonych zachowawczo, za pomocą angioplastyki i pomostowania tętnic wieńcowych, u osób z chorobą 1 naczynia lub mniej zaawansowaną chorobą 2 naczyń leczenie inwazyjne nie poprawiło rokowania. Podobnie w badaniu RITA-2 opublikowanym w 2003 roku leczenie farmakologiczne i PTCA okazały się równie skuteczne w odniesieniu do wskaźników śmiertelności (w obserwacji 7-letniej).
A zatem, zdaniem Nasha, przed skierowaniem na leczenie inwazyjne należy podjąć próbę skutecznego leczenia zachowawczego przez 6-8 tygodni. Jednym z jego celów powinno być obniżenie poziomu cholesterolu LDL nawet do poniżej 70 mg/dL u chorych wysokiego ryzyka. Wśród opcji terapeutycznych Nash wymienia leczenie metaboliczne (trimetazydyna, ranolazyna), które dołączone do dotychczasowego leczenia, łagodząc objawy dusznicowe, może pozwolić na zmniejszenie jedynej przewagi leczenia inwazyjnego nad zachowawczym (polegającej na szybszej możliwości uzyskania kontroli nad dolegliwościami dławicowymi). Duże nadzieje wiąże się też z rekombinowaną apolipoproteiną ApoA-I Milano, której podawanie we wstępnych badaniach wiązało sie ze zmniejszeniem objętosci blaszki miażdżycowej.
Opracowane na podstawie: Jama Internal Medicine / 2005-12-12