Beta-blokery i klopidogrel w świeżym zawale serca-badanie COMMIT

Marc S Sabatine – Something old, something new: beta-blockers and clopidogrel in acute myocardial infarction Lancet 2005;366:1587
Podawanie blokerów receptorów b-adrenergicznych stanowi nieodłączny element leczenia ostrych zespołów wieńcowych. Chociaż chorym ze świeżym zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI) wielu lekarzy podaje je natychmiast po przyjęciu do szpitala, wyników badań naukowych potwierdzających skuteczność takiego postępowania jest stosunkowo niewiele. W

badaniu ISIS-1 wykazano, że podawany dożylnie a następnie doustnie atenolol o 15% zmniejszył śmiertelność 7-dniową. Badanie to prowadzono jednak przed 20 laty. Od tego czasu b-blokery oceniano w niewielu badaniach. W TIMI II natychmiastowa b-blokada (w porównaniu z odłożoną w czasie) spowodowała ograniczenie liczby niezakończonych zgonem zawałów serca, ale nie zgonów. W innym, mniejszym badaniu, korzyści nie wykazano. We wskazówkach American Heart Association stwierdzono więc, że „dane dotyczące wczesnego podawania b-blokerów w STEMI nie pozwalają na wyciągnięcie ostatecznych wniosków.”

Tę lukę w wiedzy wypełniają wyniki badania COMMIT, autorstwa Zheng-Ming Chen, opublikowane w tym samym (co komentarz Marca Sabatine) numerze The Lancet. COMMIT to prowadzona w Chinach, radomizowana, kontrolowana placebo „mega-próba,” z udziałem 45 852 chorych z podejrzeniem świeżego zawału serca, w której w układzie czynnikowym 2 x 2 oceniano skuteczność wczesnej inicjacji terapii metoprololem i klopidogrelem.

Podawany początkowo dożylnie, a następnie doustnie metoprolol nie wpłynął na śmiertelność całkowitą i złożony punkt końcowy (liczone łącznie zgony, ponowne zawały i zatrzymania akcji serca). Wczesna b-blokada ograniczyła wprawdzie liczbę zgonów arytmicznych (o 22%), ale jednocześnie zwiększyła liczbę zgonów we wstrząsie kardiogennym (o 29%), przy czym najbardziej wyraźny – 58% wzrost dotyczył liczby zgonów w podgrupie chorych w III klasie niewydolności serca w Killipa oraz, w podobnym zakresie, u osób z wyjściowym skurczowym ciśnieniem tętniczym poniżej 120 mm Hg.

A zatem, u osób zagrożonych rozwojem wstrząsu kardiogennego podawanie b-blokerów należy opóźnić do momentu stabilizacji hemodynamicznej i ostrożnie zwiększać dawkowanie.

Dodany do aspiryny klopidogrel okazał się w COMMIT lekiem skutecznym, istotnie ograniczającym występowanie zgonów, ponownych zawałów serca jak i złożonego punktu końcowego. Jak podkreśla Sabatine, korzyści płynące z podawania klopidogrelu były widoczne już w pierwszej dobie pomimo, iż był podawany w dawce 75 mg, bez dawki nasycającej.

Zdaniem autora wyniki badania przemawiają za rutynowym wczesnym stosowaniem w STEMI klopidrogelu i włączaniem b-blokerów po uzyskaniu stabilizacji hemodynamicznej.

Opracowane na podstawie: Lancet / 2005-11-05