Nieme niedokrwienie – realne znaczenie kliniczne

D.A. Mulcahy – The return of silent ischemia? Not really Heart 2005;91:1249
W jednym z ostatnich numerów The Heart Biagini i wsp. ocenili losy 931 kolejnych chorych, u których w trakcie echokardiografii dobutaminowej (DSE) wystąpiło objawowe lub nieme niedokrwienie. Średni czas obserwacji wynosił 5.5 roku. U niemal 70% badanych, w trakcie dodatniej DSE nie pojawiły się dolegliwości dusznicowe, przy podobnej, jak u pacjentów bólowych rozległości zmian niedokrwiennych. Autorzy pracy stwierdzili jednocześnie, że roczna częstość występowania zawałów serca i zgonów sercowych była istotnie większa u osób z niemym niż objawowym niedokrwieniem, a nieme niedokrwienie okazało się niezależnym czynnikiem pozwalającym przewidywać występowanie „twardych punktów końcowych.”

Wyniki badania opatrzył komentarzem David Mulcahy przypominając, że w 1950 roku Paul Wood opisał bezobjawowe obniżenie odcinka ST w trakcie testu wysiłkowego, nazywając je niedokrwieniem utajonym („latent ischaemia”). W następnych latach zawyżano, jak się wydaje, kliniczne znaczenie tego zjawiska (środki masowego przekazu określały nieme niedokrwienie mianem „cichego zabójcy,” a dusznicę bolesną nazywały „wierzchołkiem góry lodowej”).

Wyniki dużych badań prognostycznych wykazały jednak, że w stabilnej chorobie wieńcowej częstość występowania zgonów i zawałów serca była podobna u osób, u których przemijające okresy niedokrwienia w trakcie codziennego życia występowały czy też nie (niezależnie od tego czy były nieme czy objawowe).

Mulcahy tłumaczy więc opublikowane w The Heart wyniki istotnymi różnicami w postępowaniu z chorymi z objawowym i niemym niedokrwieniem w pracy Biagini i wsp. (rewaskularyzacji poddano 50% z objawową DSE i 27% z bezobjawową DSE). Co więcej, obie grupy różniły się istotnie częstością stosowania aspiryny (82% vs 52%), β-blokerów (70% vs 43%) i statyn (85% vs 41%).

A zatem, wyniki badania Biagini i wsp. nie dają podstawy do tego, aby stwierdzić, że nieme niedokrwienie jest prognostycznie bardziej istotne od niedokrwienia bólowego. Mulcahy zauważa, że uzasadnione jest potwierdzenie dodatniego wyniku DSE badaniem koronarograficznym i określenie anatomii zmian w tętnicach wieńcowych, która stanowi jeden z najistotniejszych elementów w stratyfikacji ryzyka. Niezależnie od dolegliwości, w przypadku potwierdzenia obecności zmian miażdżycowych w tętnicach, konieczna jest staranna farmakoterapia – co należy jeszcze raz podkreślić, taka sama u osób z bólami wieńcowymi i bez.

Opracowane na podstawie: Heart / 2005-10-02