Czy wczesne interwencje w ostrych zespołach wieńcowych bez uniesienia odcinka ST są uzasadnione? badanie ICTUS

William E. Boden – Acute coronary syndromes without ST-segment elevation – what is the role of early intervention? N Engl J Med 2005;353:1159
Na łamach New England Journal of Medicine (NEJM) opublikowano komentarz Williama Bodena do wyników badania ICTUS (Invasive versus Conservative Treatment in Unstable Coronary Syndromes), poświęcony zasadności rutynowego stosowania przezskórnych interwencji na tętnicach wieńcowych, u chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi bez uniesienia odcinka ST.

Ponieważ w kilku dużych badaniach wykazano istotne korzyści kliniczne wynikające z zastosowania wczesnej strategii inwazyjnej, we wskazówkach American College of Cardiology/American Heart Association oraz European Society of Cardiology znalazło się zalecenie do stosowania tego leczenia we wczesnej fazie ostrych zespołów wieńcowych bez uniesienia odcinka ST u osób, u których występują markery wysokiego ryzyka, takie jak: nawracające dolegliwości wieńcowe lub spoczynkowe niedokrwienie, podwyższone poziomy troponiny, niestabilność kliniczna/hemodynamiczna.

Wyniki próby ICTUS, autorstwa de Wintera i wsp., pozostają w sprzeczności z zaleceniami towarzystw naukowych. W ICTUS wzięło udział 1200 chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi bez uniesienia odcinka ST, z podwyższonym poziomem troponiny. Wszyscy chorzy otrzymywali intensywną farmakoterapię (aspirynę, klopidogrel, enoksaparynę, abciximab w trakcie interwencji, oraz intensywne leczenie hypolipemizujące). Okazało się, że wprawdzie 1-roczna śmiertelność była podobna (ok. 2.5%) u chorych rutynowo wcześnie leczonych inwazyjnie (mediana czasu 23 godziny) oraz u chorych leczonych inwazyjnie w sposób selektywny (mediana czasu 11.8 dnia), to jednak liczba zawałów serca była o połowę wyższa w pierwszej z grup (względne ryzyko 1.5, 95% przedział ufności 1.10-2.04). Było to wprawdzie związane przede wszystkim ze stosunkowo niewielkimi wzrostami poziomu CK-MB i troponiny w okresie okołozabiegowym, jak jednak zauważył Boden, trudno zakładać, że zawał „okołozabiegowy” jest „dobry” a zawał spontaniczny „zły” zwłaszcza, że wzrost poziomu markerów w trakcie interwencji na naczyniach wieńcowych ma niekorzystne znaczenie prognostyczne.

Zdaniem Bodena rezultaty pracy de Wintera mogą więc podważyć zasadność obowiązujących zaleceń towarzystw naukowych, dotyczących postępowania w ostrych zespołach wieńcowych bez uniesienia odcinka ST.

Opracowane na podstawie: NEJM / 2005-09-15