Prewencja nagłych zgonów po zawale serca – u kogo, kiedy i jak?

Alfred E. Buxton – Sudden death after myocardial infarction – who needs prophylaxis and when? N Engl J Med 2005;352:2638

Ponad 60% zgonów sercowo-naczyniowych ma charakter nagły i nieoczekiwany. Większość z nich można przypisywać chorobie wieńcowej.

W New England Journal of Medicine ukazał się komentarz do, opublikowanych w tym samym numerze NEJM, wyników analizy danych pochodzących z badania Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial (VALIANT), w którym oceniano skuteczność kaptoprilu i walsartanu u ponad 14000 chorych ze świeżym zawałem serca, powikłanym dysfunkcją lewej komory serca i/lub niewydolnością serca. W trakcie około 25 miesięcznej obserwacji (wartość mediany), 7.3% jego uczestników zmarło nagle lub było resuscytowanych z powodu zatrzymania akcji serca. Ryzyko zgonu uczestników VALIANT okazało się podobne u chorych z frakcją wyrzucania (EF) powyżej i poniżej 40% (w przypadku EF powyżej 40% warunkiem włączenia do próby było występowanie objawów niewydolności serca), a zatem, jak podkreśla autor komentarza, obniżona frakcja wyrzucania i objawy niewydolności serca stanowiły równorzędne czynniki ryzyka zgonu.

Solomon i wsp. nie znaleźli klinicznie użytecznych wskaźników, pozwalających zróżnicować osoby zmarłe nagle i osoby zmarłe z powodu progresji niewydolności serca. Ma to istotne konsekwencje praktyczne dla określenia wskazań do zastosowania implantowanych kardiowerterów-defibrylatorów (ICD). Niezbędne są bowiem testy pozwalające zidentyfikować chorych, u których ryzyko nagłego zgonu jest większe od ryzyka zgonu spowodowanego postępem niewydolności serca.  Obecnie mamy do dyspozycji tylko jeden taki test – badanie elektrofizjologiczne.

Najwięcej nagłych zgonów w VALIANT odnotowano w ciągu pierwszego miesiąca po zawale (częstość zdarzeń 1.4%). W późniejszym okresie obserwowano gwałtowny spadek liczby powikłań, do względnie stałego poziomu 0.14-0.18% miesięcznie. Należy więc zadać pytanie, czy chorzy ze świeżym zawałem serca, z grupy wysokiego ryzyka nagłego zgonu nie powinni dłużej pozostawać w szpitalu?

Biorąc pod uwagę wyniki VALIANT i duży spadek ryzyka w ciągu pierwszych 6 miesięcy, chorym zagrożonym można alternatywnie zaproponować wypożyczanie, na ograniczony okres czasu, automatycznych zewnętrznych defibrylatorów (postępowanie takie analizowane jest w trwającym właśnie badaniu National Heart, Lung and Blood Institute). Jest to propozycja szczególnie atrakcyjna w świetle braku skuteczności ICD w badaniu Defibrillator in Acute Myocardial Infarction (DINAMIT). Selekcja chorych, którzy odniosą korzyści z zastosowania ICD pozostaje więc nadal dużym wyzwaniem.

Opracowane na podstawie: NEJM / 2005-06-23