Kontrowersje dotyczące leczenia przeciwpłytkowego – opis przypadku

Eric R. Bates i Wei C. Lau – Controversies in antiplatelet therapy for patients with cardiovascular disease Circulation 2005;111:267
W opublikowanym na łamach Circulation krótkim artykule szkoleniowym z serii „Clinician Update,” poświęconym kontrowersjom dotyczącym stosowania leków przeciwpłytkowych, przedstawiono przypadek bezobjawowego mężczyzny z rodzinnym wywiadem choroby wieńcowej, leczonego na nadciśnienie tętnicze hydrochlorotiazydem i inhibitorem konwertazy oraz na zaburzenia lipidowe atorwastatyną. Dodatkowo, z powodu objawowej choroby zwyrodnieniowej stawów, chory przyjmuje celekoksyb.

Odpowiadając na zawarte w tekście pytanie -czy i w jaki sposób wprowadzić leczenie przeciwpłytkowe, autorzy sugerują rozpoczęcie podawania aspiryny w prewencji pierwotnej. Znajduje to ich zdaniem uzasadnienie, ponieważ oceniane za pomocą Framingham Risk Score ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych przekracza u prezentowanego chorego 1% rocznie i tym samym przeważa nad ryzykiem powikłań związanych z przyjmowaniem aspiryny (krwawień z przewodu pokarmowego i udarów krwotocznych mózgu).

Inhibitory COX-1, do których należy celekoksyb, nie hamują produkcji tromboksanu i nie zmniejszają ryzyka sercowo-naczyniowego, nie działają również silniej przeciwbólowo od innych niesterydowych leków przeciwzapalnych (NLP). Co więcej, jeden z inhibitorów COX-1 – rocefoksyb powodował wzrost ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych. Z tych powodów autorzy proponują odstawienie celekoksybu. Alternatywnie sugerują przyjmowanie acetaminofenu w dawce do 4 g/dobę lub naproksenu. Przypominają, że inny lek z grupy NLP – ibuprofen, ze względu na interakcję z aspiryną, powinien być przyjmowany tylko doraźnie i zawsze w kilka godzin po przyjęciu tej pierwszej.

W dalszej obserwacji opisany chory doznał zawału serca ściany przedniej, skutecznie leczonego fibrynolitycznie. Zdaniem autorów, z uwagi na niejednoznaczność definicji i znaczenia zjawiska oporności na aspirynę, chory nadal powinien stosować ją w niskiej dawce. Do dotychczasowego leczenia dołączony zostaje beta-bloker, a dawki atorwastatyny i inhibitora konwertazy zostają zwiększone. W wykonanej później, z powodu wysiłkowych bólów w klatce piersiowej, koronarografii widoczne jest zwężenie gałęzi przedniej zstępującej lewej tętnicy wieńcowej, które zostaje skutecznie zaopatrzone implantacją stentu.

Ponieważ wykazano, że połączenie klopidogrelu i aspiryny ogranicza częstość występowania podostrej zakrzepicy stentu i incydentów niedokrwiennych po ostrych zespołach wieńcowych, chory otrzymuje na okres 6-12 miesięcy klopidogrel w dawce 75 mg na dobę. Przy tej okazji autorzy przypominają o wspólnym szlaku metabolicznym atorwastatyny i klopidogrelu – systemie enzymów CYP3A4, w którym atorwastatyna kompetycyjnie hamuje konwersję klopidogrelu (dopiero stosowanie wysokiej, nasycającej dawki klopidogrelu 600 mg przełamuje tę interakcję). Z tego powodu atorwastatyna zostaje ostatecznie zastąpiona prawastatyną, która nie jest metabolizowana w wątrobie i nie zakłóca przekształcania klopidogrelu do jego aktywnego metabolitu.

Opracowane na podstawie: Circulation / 2005-05-03