Problem zaginionej dokumentacji medycznej w opiece podstawowej

Peter C. Smith i wsp – Missing clinical information during primary care visits JAMA 2005;293:565
Większość, o ile nie wszyscy lekarze praktycy mieli okazję zmierzyć się z problemem zaginionej dokumentacji medycznej swoich pacjentów.

W Journal of the American Medical Association opublikowano wyniki badania, którego autorzy oceniali skalę tego zjawiska. Badano 253 lekarzy pierwszego kontaktu, praktykujących w 32 ośrodkach w stanie Kolorado, USA. Analizą objęto łącznie 1614 konsultacji lekarskich. Po każdej z nich lekarze wypełniali kwestionariusz z pytaniami dotyczącymi charakterystyki pacjenta i samej wizyty oraz przypadków zaginięcia dokumentacji medycznej.

Po podsumowaniu wyników okazało się, że braki w dokumentacji dotyczyły aż 13.6% wszystkich wizyt. Najczęściej ginęły wyniki badań laboratoryjnych (6.1%), listy i zalecenia (5.4%), wyniki badań radiologicznych (3.8%), zapisy wywiadów i badań przedmiotowych (3.7%) oraz dane o lekach (3.2%).  Źródło utraty danych lokalizowano w większości przypadków poza systemem informacyjnym ośrodka leczniczego (52.3%).

Zdaniem uczestników, aż w 44% przypadków zaginięcie dokumentacji mogło mieć niekorzystny wpływ na jakość opieki zdrowotnej, a w 59.5% przypadków mogło spowodować opóźnienie w rozpoczęciu interwencji lub wiązać się z koniecznością wykonania dodatkowych badań. Poszukiwanie zaginionych danych wiązało się z co najmniej 5-minutową stratą czasu w przypadku 36% wizyt. Prawdopodobieństwo zaginięcia dokumentacji medycznej wzrastało, jeśli pacjent był imigrantem i/lub miał liczne problemy zdrowotne. Dokumentacja ginęła rzadziej w ośrodkach wyposażonych w komputerowy system informacji o pacjentach.

Opracowane na podstawie: JAMA / 2005-02-02