Wyniki koronarografii a rokowanie w stabilnej chorobie wieńcowej

F. Crea i G. A. Lanza – The elusive link between stenosis severity and prognosis in stable ischaemic heart disease Heart 2003;89:961
W artykule redakcyjnym Crea i Lanza komentują wyniki opublikowanego w tym samym numerze Heart badania Bigi i wsp., poświęconego ocenie prognostycznego znaczenia wyników koronarografii u chorych ze stabilną chorobą wieńcową. Jego autorzy podzielili zmiany stwierdzane w badaniach koronarograficznych 228 stabilnych chorych w zależności od liczby krytycznych zwężeń w naczyniach oraz stopnia rozległości zmian miażdżycowych w naczyniach.

Wyniki 2.5 rocznej obserwacji, w trakcie której odnotowano 41 poważnych incydentów wieńcowych wykazały, że w analizie wieloczynnikowej tylko wskaźnik stopnia rozległości zmian miażdżycowych (a nie liczba krytycznych zwężeń) pozwalał przewidywać występowanie przyszłych incydentów wieńcowych. Wyniki badania Bigi i wsp. przypominają więc, że oceniając wyniki badań angiograficznych należy brać pod uwagę nie tylko krytyczne zwężenia.

Jak zauważają Crea i Lanza, „kosmetyczny” efekt poszerzenia miejsca zwężenia nie zawsze związany jest z wyraźną poprawą rokowania. Należy brać pod uwagę również objawy kliniczne, funkcję lewej komory oraz wielkość obszaru zagrożonego mięśnia sercowego. Zabiegi rewaskularyzacji są wskazane u osób z chorobą trzech tętnic wieńcowych, zwłaszcza w przypadku upośledzonej funkcji lewej komory. Więcej kontrowersji budzi leczenie osób z chorobą jednego lub dwóch naczyń, zwłaszcza w przypadku dobrej kontroli objawów w trakcie leczenia zachowawczego.

Crea i Lanza przypominają, że ostre incydenty wieńcowe są zwykle wywoływane przez zmiany nie zlokalizowane w miejscach krytycznych zwężeń, a ich występowanie zależy od złożonych interakcji pomiędzy czynnikami miejscowymi i systemowymi, a zwłaszcza procesami zapalnymi, prowadzącymi do powstania skrzepliny i kurczu naczynia. W najnowszych badaniach wykazano, że proces zapalny nie ogranicza się do zmian odpowiedzialnych za wystąpienie poszczególnych incydentów, ale dotyczy całego krążenia wieńcowego.

Wydaje się więc, że choć u chorych z grupy wysokiego ryzyka z niestabilną chorobą wieńcową, miejscowe interwencje na naczyniach wieńcowych są niezbędne, nie wystarczają do kontrolowania utrzymujących się stale i wpływających na krążenie wieńcowe bodźców zapalnych. Poprawa funkcji śródbłonka, regulacja reaktywności komórek zapalnych oraz zmniejszenie aktywności płytek odgrywają prawdopodobnie większą rolę niż proste mechaniczne udrażnianie stabilnych ciasnych zwężeń. Ryzyko wystąpienia poważnych incydentów wieńcowych jest istotnie ograniczone przez podawanie aspiryny i statyn, nie wywierające znaczącego wpływu na stopień zaawansowania zwężeń w naczyniach wieńcowych.

Na zakończenie Crea i Lanza zwracają uwagę na istotne ograniczenia pracy Bigi i wsp., a zwłaszcza na brak uwzględnienia w modelu prognostycznym wyników nieinwazyjnych badań pozwalających ocenić wielkość zagrożonego obszaru mięśnia sercowego oraz poziomów biomarkerów, takich jak białko C-reaktywne, co powoduje, że włączenie algorytmów oceny stopnia rozległości zmian do współczesnej praktyki klinicznej staje się problematyczne.

Opracowane na podstawie: Heart / 2003-09-09