Leczenie pierwszego rzutu w nadciśnieniu – wyniki badania ALLHAT

The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group – Major Outcomes in High-Risk Hypertensive Patients Randomized to Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor or Calcium Channel Blocker vs Diuretic. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) JAMA;288:2981
17. Grudnia przedstawiono na konferencji prasowej National Heart Lung and Blood Institute w Waszyngtonie, a 18. opublikowano w JAMA długo oczekiwane wyniki badania ALLHAT (Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial).

Rozpoczęte w 1994 roku, największe do tej pory badanie dotyczące nadciśnienia, miało na celu porównanie w warunkach randomizowanej, podwójnie ślepej próby wyników leczenia diuretykiem (chlortalidon 12.5-25 mg/dobę) z blokerem kanału wapniowego (amlodypina 2.5-10 mg), ACE-inhibitorem (lizinopryl 10-40 mg) oraz alfa-blokerem, doksazosyną (ramię badania z doksazosyną zostało przedwcześnie zakończone w 2000 roku z powodu częstszego występowania niewydolności serca w porównaniu z chlortalidonem). W 623 ośrodkach w Północnej Ameryce do badania włączono chorych w wieku >= 55lat, z nadciśnieniem i co najmniej jednym innym czynnikiem ryzyka. Końcową analizą objęto 33 357 chorych (chlortalidon n=15255, amlodypina n=9048, lizynopryl n=9054), w tym 47% kobiet i 35% osób rasy czarnej.

Celem leczenia było obniżenie ciśnienia do <140/90, przy niepowodzeniu monoterapii protokół przewidywał dołączenie atenololu, rezerpiny lub klonidyny, lecz nie leku z badanych klas. Podstawowym punktem końcowym badania była łączna częstość zgonów z powodu choroby wieńcowej i zawałów serca nie zakończonych zgonem. Wtórne punkty końcowe stanowiły: śmiertelność całkowita, udary, wszystkie epizody wieńcowe oraz wszystkie epizody naczyniowo-sercowe. Średnia wieku badanych wynosiła 67 lat, wyniki mogą więc odnosić się szczególnie do starszej populacji.

W średnio 4.9-letniej obserwacji podstawowy punkt końcowy wystąpił u 2956 badanych, nie zaobserwowano różnic w
jego częstości w poszczególnych grupach. Podobnie, nie stwierdzono różnic w śmiertelności całkowitej. Grupy różniły się natomiast w zakresie obniżenia ciśnienia. W porównaniu z chlortalidonem średnie ciśnienie skurczowe było znacząco wyższe w grupie lizynoprylu (+2 mm Hg, p<0.001) i amlodypiny (+0.8 mm Hg, p=0.03), w tej ostatniej z kolei niższe było ciśnienie rozkurczowe (-0.8 mm Hg, p<0.001).

Odnotowano różnice w zakresie wtórnych punktów końcowych: w porównaniu z chlortalidonem stwierdzono w grupie amlodypiny częstsze występowanie niewydolności serca (względne ryzyko, RR=1.38, p<0.001) a w grupie lizynoprylu: niewydolności serca (RR=1.19, p<0.001), udaru (RR=1.15, p=0.02) i łączonych incydentów sercowo-naczyniowych (RR=1.1, p<0.001).

W dyskusji autorzy zwracają uwagę na gorszy stopień kontroli ciśnienia (-4 mm Hg) w podgrupie osób rasy czarnej leczonej lizynoprylem w porównaniu z chlortalidonem. Znacząca obecność tej grupy etnicznej (35%) mogła mieć wpływ na końcowe łączne wyniki, jako że ACE inhibitory są mniej skuteczne u osób rasy czarnej. Zdecydowana większość chorych w badaniu leczona była w sposób skojarzony, średnio przyjmowano 2 preparaty hipotensyjne. Ponieważ jednak dopuszczano dołączenie tylko leku spoza badanych klas, w przypadku ACE-inhibitora protokół badania ograniczał możliwość najbardziej skutecznych skojarzeń.

W podsumowaniu autorzy stwierdzają, że diuretyk tiazydowy należy uważać za lek pierwszego rzutu w nadciśnieniu tętniczym. Ponieważ większość chorych leczonych jest w sposób skojarzony, diuretyk przy braku przeciwwaskazań powinien zawsze być częścią takiego skojarzenia.

Opracowane na podstawie: JAMA / 2002-12-18