Kardiologia, marzec 2015

Najważniejszym wydarzeniem kardiologicznym marca 2015 roku był Kongres American College of Cardiology w San Diego. Jak zwykle na tym jednym z najbardziej prestiżowych kongresów kardiologicznych miało miejsce ogłoszenie wyników wielu ważnych badań klinicznych, które będą miały istotny wpływ na kształt przyszłych wytycznych postępowania.

W badaniu PEGASUS wykazano, że dodanie do kwasu acetylosalicylowego (ASA) tikagreloru u pacjentów po zawale serca, który dokonał się co najmniej rok wcześniej, istotnie zmniejsza ryzyko kolejnego zawału serca, udaru mózgu i zgonu sercowo-naczyniowego w porównaniu do zalecanego obecnie przez wytyczne leczenia jedynie ASA (Bonaca MP, et al. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction. New Engl J Med 2015; DOI:10156).  Jednocześnie jednak podwójne leczenie przeciwpłytkowe zwiększało ponad 2-krotnie ryzyko powikłań krwotocznych oraz duszności. W tej sytuacji decyzja o wyborze pomiędzy podwójnym leczeniem przeciwpłytkowym opartym na tikagreloru a samej ASA powinna być podejmowana na podstawie indywidualnej oceny ryzyka niedokrwienia oraz powikłań krwotocznych. Biorąc pod uwagę, że z testowanych w badaniu dwóch dawek tikagrelolu (90 mg i 60 mg podawanych dwa razy dziennie) redukcja zdarzeń niedokrwiennych była zbliżona, a działania niepożądane występowały istotnie rzadziej w grupie pacjentów otrzymujących mniejszą dawką, ta ostatnia wydaje się być bardziej optymalna do stosowania w codziennej praktyce klinicznej.

Otyłość często występuje u pacjentów z migotaniem przedsionków (AF). W badaniu LEGACY wykazano, że zmniejszenie masy ciała o co najmniej 10% w ciągu roku związane było ze zmniejszeniem częstości objawowych napadów AF (Pathak R, et al. Long-term effect of goal directed weight management in an atrial fibrillation cohort: A long-term follow-up study (LEGACY Study). J Am Coll Cardiol 2015; DOI:101016/jacc.2015.03.002). Tym samym, otyłość należy zaliczyć do kolejnych istotnych i odwracalnych czynników ryzyka występowania AF. W świetle wyników badania LEGACY u pacjentów z otyłością warto rozpocząć postępowanie od próby zmniejszenia masy ciała, zanim skierujemy pacjenta na zabieg ablacji żył płucnych.

Przezskórna angioplastyka z zastosowaniem stentu powlekanego sirolimusem jest równie skuteczna jak operacja pomostów aortalno-wieńcowych (CABG) w chorobie pnia lewej tętnicy wieńcowej. To wniosek z koreańskiego badania PRECOMBAT (Randomized Comparison of Bypass Surgery versus Angioplasty Using Sirolimus-Eluting Stent in Patients With Left Main Coronary Artery Disease), w którym w czasie 5 letniej obserwacji 600 chorych nie stwierdzono istotnych różnic pod wzglęem śmiertelności oraz zawałów serca i udarów mózgu pomiędzy porównywanymi grupami (Ahn JM, et al. Randomized trial of stents versus bypass surgery for left main coronary artery disease: Five-year outcomes of the PRECOMBAT study. J Am Coll Cardiol 2015;DOI:10.1016). Z drugiej strony w grupie CABG istotnie rzadziej obserwowano konieczność powtórnej rewaskularyzacji, co potwierdza fakt, że leczenie kardiochirurgiczne częściej zapewnia uzyskanie pełnego i trwałego efektu leczenia rewaskularyzacyjnego.

W przypadku pacjentów z bólem w klatce piersiowej uzupełnienie standardowej diagnostyki choroby wieńcowej (elektrokardiograficzny test wysiłkowy) o nieinwazyjną tomografię tętnic wieńcowych (CTA) zmniejsza konieczność wykonywania dodatkowych badań obciążeniowych oraz zwiększa częstość kwalifikacji do inwazyjnej koronarografii, co w efekcie skutkuje zmniejszeniem częstości zawałów serca (SCOT-HEART Investigators. CT angiography in patients with suspected angina due to coronary heart disease (SCOT-HEART): An open-label, parallel-group, multicenter trial. Lancet 2015; DOI:S0140-6736). W tym szkockim badaniu, które objęło ponad 4 tysiące pacjentów, CTA pozwoliło na zmianę rozpoznania podjętego na podstawie testu wysiłkowego u 27% i postawienie rozpoznania choroby wieńcowej u 23% pacjentów. Warto przypomnieć, że w europejskich wytycznych z 2013 roku dotyczących choroby wieńcowej CTA należy rozważyć u pacjentów z niższym pośrednim prawdopodobieństwem stabilnej choroby wieńcowej po uzyskaniu nierozstrzygającego wyniku elektrokardiograficznej próby wysiłkowej lub obciążeniowego badania obrazowego, lub u których występują przeciwwskazania do badania obciążeniowego, w celu uniknięcia konieczności wykonania koronarografii, jeżeli można oczekiwać w pełni diagnostycznej jakości obrazów CTA tętnic wieńcowych (klasa zaleceń IIa).

W badaniu TOTAL, które objęło ponad 10 tysięcy chorych ze świeżym zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI) stwierdzono, że nie ma potrzeby rutynowego uzupełnienia pierwotnej angioplastyki wieńcowej z założeniem stentu o trombektomię aspiracyjną (Jolly SS, et al. Randomized trial of primary PCI with or without routine manual thrombectomy. N Engl J Med 2015; DOI:10.1056/NEJM). Rutynowe stosowanie trombektomii nie tylko nie zmniejszało powikłań sercowych (pozawałowa niewydolność serca, wstrząs, powtórny zawał serca, zgon sercowo-naczyniowy), a nawet istotnie zwiększało częstość występowania udaru mózgu. Z drugiej strony argumenty przemawiające za stosowaniem trombektomii to ułatwienie zabiegu angioplastyki przez szybką wizualizację kalibru naczynia i możliwość dobrania odpowiedniego rozmiaru stentu. Dotyczy to zwłaszcza zamknięcia przez skrzeplinę proksymalnego odcinka gałęzi przedniej zstępującej.

Korzystne wyniki dwóch kolejnych badań ogłoszonych na Kongresie ACC zbliżają inhibitory PCSK9 do ich rejestracji w leczeniu hipercholesterolemii. W badaniu OSLER-1 i OSLER-2 dodanie ewolokumabu do standardowej terapii statyną pozwoliło na obniżenie stężenia cholesterolu LDL-C o ponad 60%. Co ważne znacznej redukcji stężenia LDL-C towarzyszyło zmniejszenie częstości występowania powikłań sercowo-naczyniowych, takich jak zawał serca oraz niewydolność serca wymagająca hospitalizacji i zgonu (Sabatine MS, et al. Efficacy and safety of evolocumab in reducing lipids and cardiovascular events. N Engl J Med 2015; DOI:10.1056).  W drugim z badań (ODYSSEY Long Term) dodanie do statyny innego przedstawiciela inhibitorów PCSK9 – alirocumabu – istotnie obniżało stężenie LDL-C i zmniejszało częstość powikłań sercowo-naczyniowych (Robinson JG, et al. Efficacy and safety of alirocumab in reducing lipids and cardiovascular events. N Engl J Med 2015; DOI:10.1056). Należy dodać, że w obu badaniach w grupie otrzymującej inhibitor PCSK9 obserwowano częstsze występowanie mialgii, zaburzeń pamięci i co zrozumiałe reakcji alergicznych w miejscu iniekcji leku w porównaniu do grupy kontrolnej.

„Zespół kruchości”, zwany też „zespołem słabości”, jest następstwem obniżenia się fizjologicznych rezerw wielu narządów. Nie ma wątpliwości, że wczesne wystąpienie objawów kruchości może być spowodowane chorobami układu sercowo-naczyniowego, najczęściej zawału serca i udaru mózgu. Czy „zespół kruchości” może być z drugiej strony wskaźnikiem podwyższonego ryzyka występowania przyszłych incydentów sercowo-naczyniowych? Włoscy badacze z Padwy obserwowali przez ponad 4 lata grupę ponad 1500 wyjściowo zdrowych osób, bez objawów zespołu kruchości, których średni wiek wynosił 74 lata (65-96 lat) (Sergi G, et al. Pre-frailty and risk of cardiovascular disease in elderly men and women. The ProVA study. J Am Coll Cardiol 2015;65:976). Na podstawie zmodyfikowanych kryteriów Fried za objawy wskazujące na „kruchość” (frailty) uznano: niezamierzoną utratę masy ciała (>5 kg w ciągu 12 miesięcy), obniżenie poziomu aktywności fizycznej, osłabienie określonego na podstawie dynamometrycznego pomiaru siły uścisku dłoni, wyczerpanie oceniane za pomocą skali depresji oraz spowolnienie chodu. U badanej osoby rozpoznawano „zespół kruchości”, jeżeli spełnione zostały 3 lub więcej predefiniowane kryteria, a tak zwany stan poprzedzający „zespół kruchości”, jeśli występowało jedno lub dwa kryteria kruchości. Autorzy stwierdzili, że pacjenci, u których wystąpiły objawy „zespołu kruchości” mieli o 25% wyższe ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych. Interesujące, że spośród 5 kryteriów kruchości najlepszą wartość prognostyczną przyszłego incydentu sercowo-naczyniowego wykazywały takie objawy jak: łatwe męczenie się w trakcie wysiłku oraz mała prędkość chodu. Artykuł Sergi i wsp. ma wiele ograniczeń. Zasadnicze, na które zwraca w artykule radakcyjnym Kelsey Flint to wzajemna relacja przyczynowo-skutkowa pomiędzy zdarzeniami sercowo-naczyniowymi a „zespołem kruchości”, czyli odwieczny problem co było pierwsze jajko czy kura? (Flint K. Which came first, the frailty or the heart disease? Exploring the vicious cycle. J Am Coll Cardiol 2015;65:984).

Jedno z najczęściej komentowanych w kuluarach kongresu ACC badań, dotyczyło wpływu siedzącego trybu życia na zwiększenie uwapnień tętnic wieńcowych (Kulinski J, et al. Sedentary behavior is associated with coronary artery calcification in the Dallas Heart Study. American College of Cardiology 2015 Scientific Sessions, March 15, 2015, San Diego, CA. Abstract 1178-114). Badaniem zostało objętych ponad 2 tysiące osób w wieku 20-76 lat (średni 50 lat), u których oznaczono wskaźnik uwapnienia tętnic wieńcowych oraz określono czas siedzenia w ciągu dnia (średnio 5.1 godziny: od 1.1 do 11.6 godzin). Po uwzględnieniu poprawki na występowanie innych klasycznych czynników ryzyka okazało się, że każda godzina siedzenia powyżej średniej 5 godzin związana była ze wzrostem uwapnienia tętnic wieńcowych o 14%. Wynika z tego, że ograniczenie siedzenia o 1-2 godziny dziennie może przełożyć się na istotne obniżenie naszego ryzyka sercowo-naczyniowego. Nie czekając na prospektywne, randomizowane i zaślepione (jak ?), wieloośrodkowe badanie proponuję określić własny czas codziennego siedzenia, a następnie wdrożyć plan jego ograniczenia.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski

Dodaj komentarz